肺栓塞的药物防治

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肺栓塞症（Pulmonaryembolism）一般指血栓栓子（特殊情况下为脂肪滴、气泡等，本文的肺栓塞不包括这些）阻塞肺动脉而引起，可并发于内、外、妇产科的许多疾病，其病死率高达20％～30％，在西方国家仅次于肿瘤和冠心病。近几年国内外防治肺栓塞的研究发展较快，现就其药物防治近况简述于下。
■肺栓塞的预防
肺栓塞病患者大多数的血栓栓子起源于下肢深静脉，因此预防DVT（深静脉血栓）是防止肺栓塞发生的有效方法。预防措施除了机械方法及一般措施外，主要靠药物预防，以对抗血液的高凝状态，防止血小板聚集为主要目标。
小剂量肝素。小剂量肝素能有效降低DVT、肺栓塞的发生率。一般用5000单位，每8～12小时1次，手术前（需手术患者）两小时开始给药，至患者能下床活动，可用于DVT重危的普通外科和内科患者，但应注意患者有否肝素禁忌症。
低分子肝素。此药多作为高危人群预防用药，如髋或膝关节置换术、脊髓损伤、缺血性脑卒中及多处创伤的患者。以依诺肝素钠（Enoxaparinsodium）为例，外科手术中，存在中度DVT危险患者的推荐剂量为20毫克，每日1次；高度DVT危险患者的推荐剂量为40毫克，每日1次；高危普通外科患者，每次40毫克，于术前12小时开始给药，以后每日1次；极高危患者，如行矫行外科手术时，可在术前12小时开始给药30毫克，每日两次；直至脱离发生肺栓塞的危险。
华法林。高危患者，如髋关节置换术者，服华法林安全有效，用药12～48小时开始起效，36～48小时作用达高峰，抗凝作用强于小剂量肝素及调节剂量肝素。用法为：于术前10～14小时从小剂量（3毫克）开始，使手术时国际标准化比值（INR）在2.0～2.5之间。它的不良反应为出血，发生率约4％～5％，若合用阿司匹林可使出血增加。
右旋糖酐。应用右旋糖酐可稀释血液、降低血黏稠度，加速血流；降低血小板的黏附性，对抗血小板聚集，改变纤维蛋白的理化特性。右旋糖酐可在手术过程中使用，静脉滴注500毫升，4～6小时1次。术后每日1次，用2～5日。它可有增加出血倾向、过敏和过度扩容引起肺水肿等反应。
■溶栓及抗凝治疗
溶栓及抗凝治疗均为急性肺栓塞的特异性药物治疗手段，但可引起严重并发症，应当充分认识并加以注意。
溶栓治疗。其措施适用于大面积肺栓塞患者，尤其是伴休克和/或低血压的病例。资料指出，溶栓治疗最佳时间为肺栓塞后14日内，可选用尿激酶，或重组组织型纤溶酶原激活剂以及链激酶等溶栓治疗，奏效后转用抗凝药维持。尿激酶负荷用量为4400单位/（千克·时），静脉注射10分钟内注完，随后用2200单位/（千克·时），维持12小时，或20000单位/千克持续静滴2小时。链激酶负荷用量为250000单位，30分钟内静脉注射完，随后以100000单位/小时，持续静滴24小时。用药前需肌内注射苯海拉明或地塞米松以防止链激酶过敏反应。溶栓治疗的并发症主要为出血，所以用药前应全面评价有无溶血治疗的禁忌症。溶栓治疗后，应每2～4小时测定1次PT或APTT，其水平值低于正常值两倍时，应重新开始规范的肝素治疗，但使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同时应用肝素。溶栓成功后应注意预防再栓塞。
抗凝治疗。常用抗凝药物为普通肝素和华法林。应用肝素前应检查有无抗凝的禁忌症，治疗时可先后经静脉给予肝素及经静脉给肝素联合口服抗凝药治疗4～5日后，转为口服抗凝治疗3～6个月。肝素静脉注射的初始剂量为80单位/（千克·时），然后18单位/（千克·时）持续静脉滴注。开始治疗的24小时内应每4～6小时测定APTT，使其达到并维持在正常值的1.5～2.5倍。随后改为每日上午测定APTT一次，以调整肝素剂量；有条件者测定血浆肝素水平，使其维持在0.2单位/毫升～0.4单位/毫升（鱼精蛋白硫酸盐测定法），或0.3单位/升～0.6单位/升（酰胺分解测定法），有利于更好调整肝素剂量。
华法林口服方便，可长期抗凝治疗，因其数日后才能发挥全部作用，因而至少需与肝素重叠使用4～5日。在肝素治疗后的1～2日即可口服华法林3.0～5.0毫克/天，当测定的INR连续两日达到2.5（2.0～3.0）时，或PT延长至1.5～2.5倍时，即可停用肝素，单独口服华法林维持。在达到治疗水平前，应每天测定INR，其后两周每2～3日监测1次，以后根据INR稳定情况1周左右监测1次。需长期治疗者，应每4周测定1次INR，并据其调整剂量。华法林的主要并发症是出血，可用维生素K拮抗。华法林还可引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，一般发生于治疗的前几周，都应引起注意。