抗生素后效应指导临床合理用药

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抗生素后效应（PAE）是近年来在国内外开始引起学术界关注的新理论，是评价抗生素药效学的一项新指标，PAE可为抗生素更合理用药提供新的科学依据。P-AE系指抗生素与细菌短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然持续受到抑制的效应，是抗生素对其作用靶细菌特有的效应，它揭示的是抗生素与细菌的相互作用过程。PAE的大小是以时间来衡量的，应用菌落计数法计算为实验组和对照组细菌恢复对数生长期各自菌落数增加10倍所需的时间差。近十余年来，国外对PAE这一新理论进行了深入研究，并将PAE作为评价新抗生素药效动力学的重要参数。
目前关于抗生素何以引起PAE的机制尚未完全明确，其学说之一是抗生素与细菌短暂接触后，抗生素与细菌靶位持续性结合，引起细菌非致死性损伤，从而使其靶位恢复正常功能及细菌恢复再生长时间延长；学说之二是抗生素后促白细胞效应（PALE），系指抗生素与细菌接触后，菌体变形，易被吞噬细胞识别，并促进吞噬细胞的趋化和释放溶酶体酶等杀菌物质，产生抗生素与白细胞协同效应，从而使细菌损伤加重，修复时间延长。
■PAE的决定因素
药物作用机制、药物与作用靶点的亲和力、对细菌损伤程度、靶点功能恢复时间等是PAE的决定因素；药物种类与浓度、细菌种类、药物和细菌接触时间等也是PAE的重要影响因素。药代动力学参数血药峰浓度（Cmax）、药物浓度一时间曲线下面积（AUC）等对于浓度依赖性药物尤其氨基苷类药物、氟喹诺酮类药物等的PAE影响较为显著。虽然血浆半衰期（T1/2）可影响药物和细菌的接触时间，对于某些药物体内PAE可能有一定影响，但不是决定因素。
作用于细菌细胞核糖体、抑制蛋白质合成的药物如氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类等对革兰氏阳性球菌和革兰氏阳性杆菌有很明显的PAE。抑制DNA旋转酶的氟喹诺酮类药物对革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌的PAE也较长。作用于细菌细胞壁黏肽合成过程的β内酰胺类抗生素PAE值不尽相同，与药物同其作用靶位青霉素结合蛋白PBPs的结合位点及亲和力有关。β内酰胺类药物多数对革兰氏阳性球菌有一定的PAE。β内酰胺类药物的某些品种因作用于革兰氏阴性杆菌细胞中隔细胞壁黏肽合成的内肽酶后，细菌分裂受阻，但其对影响外周细胞壁合成的糖苷酶影响较小，使细菌仍可继续伸长，产生丝状体，其中包含了数十个细菌体，当药物清除后内肽酶功能恢复较快，细菌迅速分裂，使PAE较小甚至呈负值。而另一些品种，如头孢噻肟、阿莫西林、哌拉西林等血浆半衰期较短，但因可同时作用于内肽酶与糖苷酶，使细菌产生球状体而恢复正常形态和继续生长的时间延长，故也有较长的PAE。碳青霉烯类药物血浆半衰期并不长（1～2小时），但对革兰氏阴性杆菌PAE却很长。某些药物如头孢曲松等虽然血浆半衰期较长，但PAE仍很短。所以PAE的大小主要取决于药物作用机制，并不取决于血浆半衰期长短。
■考虑PAE制订给药方案
随着PAE研究的深入及国内外学者对PAE理论的认同，现已将PAE作为设计更合理给药方案的重要依据之一。以往认为，应用各种抗生素治疗只有血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）时，才能发挥良好的抗菌作用。PAE理论的提出向这种传统的给药模式提出了挑战。对于PAE较长的药物，即使经过4～5个半衰期已在体内清除，由于对细菌的抑制作用仍持续存在，使抗生素血药浓度低于MIC后仍保持对细菌有一定程度的抑制作用，故可适当延长给药间隔时间，减少给药次数，从而优化抗生素的给药方案，既保证疗效又降低不良反应。
药物的体内过程药代动力学参数如Cmax、AUC、T1/2等通常是制订给药方案的重要依据，但对于抗生素这种作用靶点不在人体组织器官而在致病菌的特殊药物来讲，将药代动力学与药效动力学参数相结合制订给药方案更为必要。尤其对于氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类等PAE较长的药物，可结合其药代动力学特点，适当延长给药间隔时间，制订更为合理的给药方案。
目前国外对氨基糖苷类药物的传统给药方案进行了大胆的改进，以往常将日剂量分两次或3次给药，现主张日剂量单次给药。PAE是这种新给药模式的重要依据之一。因氨基糖苷类药物的抗菌活性和PAE均呈浓度依赖性，日剂量单次给药既可提高峰浓度，又可显著降低谷浓度及其在体内的蓄积。大量的动物实验和临床研究表明，这种新方案可提高疗效，减轻其耳、肾毒性。氨基糖苷类药物和β内酰胺类药物联合应用的抗菌活性和PAE均呈协同效应，故两类药物联合应用时可考虑适当减少氨基糖苷类药物的日剂量，并单次给药，这样既可发挥两类药物的协同抗菌活性，又可避免氨基糖苷类药物日剂量单次给药使某些个体差异较大的患者因峰浓度过高而产生毒性反应。
总之，PAE是近年在抗生素治疗领域开始受到重视的新理论，它对于指导临床合理应用抗生素具有重要实际意义。PAE的长短主要取决于抗生素的作用机制，而与药物的半衰期关系不大。随着PAE研究的深入及循证医学与循证药学的发展，PAE将进一步应用于临床给药方案的优化，提高抗生素的治疗水平。