螺内酯治疗慢性心衰研究

来源：

螺内酯是继血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β-受体阻滞剂（BRB）后，第三个能降低慢性心力衰竭（CHF）病人死亡率的药物。JNC7报告中把醛固酮拮抗剂作为心力衰竭和心肌梗死后的强适应症推荐药物。本文就醛固酮逃逸现象及螺内酯治疗心衰（CHF）的作用机制、应用现状和面临的问题给予简介。
■醛固酮逃逸现象
在心衰时，由于血管紧张素II（AngII）水平增高，剌激醛固酮（Ald）合成分泌增多。短期使用ACEI治疗CHF时Ald下降，但长期应用ACEI时，常出现“醛固酮逃逸”（Aldosteroneescapes）现象，即Ald水平不能保持稳定持续的降低。这种现象不能用糜酶旁路来解释。研究发现，尽管联合应用了ACEI和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）也不能完全长期抑制Ald的产生。因此认为，醛固酮的产生受多种因素影响。
低钠和高钾也是主要刺激Ald的分泌的因素，在没有血管紧张素原的试验小鼠很少或几乎没有AngII，摄入低钠和高钾饮食也能促使Ald的水平升高。
在正常人体中，促肾上腺皮质激素刺激醛固酮的产生被认为作用有限。然而，CHF病人血浆促肾上腺皮质激素浓度可慢性升高，结果发生糖皮质激素水平增高和醛固酮分泌增加。另外，糖皮质激素、抗利尿激素、心钠素、儿茶酚胺和血浆高密度脂蛋白降低也能促使Ald分泌。
CHF病人肝脏降低对醛固酮的清除，也可进一步增高血浆醛固酮的浓度。在正常人，肝脏首次通过肝脏的醛固酮的清除是完全的，在肝静脉很少或没有醛固酮。而在心衰时，因为降低了肝脏的灌注，醛固酮的清除也降低。这种情况在直立时或步行时更明显。
由于Ald在心衰的病理生理作用及醛固酮逃逸现象，决定了心衰现代治疗方案中醛固酮拮抗剂具有不可替代的作用。螺内酯在心衰的治疗中起着很重要的作用。
■临床研究
一项大型、随机、双盲、安慰剂对照研究，评价小剂量螺内酯在重度心衰治疗中对死亡率和住院率影响。结果发现，在没有使用地高辛或ACEI治疗的病人，螺内酯出现有益的趋势，但没有统计学差异。没有使用β-受体阻滞剂的病人使用螺内酯治疗可以获益，而同时使用β-受体阻滞剂和螺内酯治疗者获益更大。研究提供了强而有力的证据，证明醛固酮拮抗剂螺内酯在CHF病人的疗效。
还有研究发现，螺内酯能改善心衰患者的血管内皮功能，增加内皮一氧化氮的合成。这个作用对心衰也有好处。
为了研究螺内酯治疗CHF的最佳剂量，研究者还做了进一步的试验，将214例常规治疗CHF的病人随机分成5组，分别给予安慰剂和螺内酯12.5毫克/天、25毫克/天、50毫克/天、75毫克/天，治疗12周，并检测病人的血钾、肌酐、尿素氮，观察病情变化，结果显示，12.5毫克/天和安慰剂均不能明显改善病情，25毫克/天可以使CHF病人的病死率和猝死率明显下降，而不良反应发生率最小；每天50毫克和75毫克两组的各种不良反应，如高钾血症和氮质血症的发生率大大增加。
心衰患者Ald水平较高时，使用螺内酯可明显获益。在日常治疗中由于费用和实际操作问题难以普及测定Ald水平。研究显示通过检测尿Na+和尿K+浓度比值可反应血清Ald水平，尿Na+和尿K+比值小于1.0可作为使用螺内酯治疗CHF的指标。
■需要注意的问题
研究发现，螺内酯发生男性乳房增生和乳腺疼痛的发生率达10%。血肌酐大于2.5毫克，血钾大于5.0毫摩尔/升时不宜使用螺内酯。在血清肌酐大于1.6毫克/分升、血钾浓度大于4.2毫摩尔/升、使用大剂量ACEI制剂或使用非甾体类止痛药的病人，使用螺内酯有可能发生严重高钾血症和肾功能恶化，应密切监测血钾和肾功能情况，并及时处理和调整治疗方案。另外，使用螺内酯有发生腹泻不良反应的报道。