在经验和循证间谋求最佳疗效

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[b]在经验和循证间谋求最佳疗效[/b]——国内专家谈肺炎治疗的抗生素规范应用 2005年04月04日 3月19日，来自我国、马来西亚、印度尼西亚、菲律宾等国家和地区的200多位医学专家参加了由上海罗氏制药有限公司主办的第二届罗氏芬亚洲论坛，就肺炎抗菌感染治疗的进展进行了研讨。会上，国内权威专家强调，无论是针对非重症院内获得性肺炎（HAP），还是社区获得性肺炎（CAP），规范并严格抗生素的使用、增强用药安全性是当前临床上亟待重视的问题。
■经验用药仍然可取
新的临床研究表明，对于细菌性肺炎病人，在发病12小时，甚至是6小时内开始进行抗菌治疗，可获得较好的临床效果。解放军304医院呼吸病专家崔德健教授表示，在应用抗生素治疗的初始阶段，医生都需要经过经验用药这一阶段。
经验用药的方式本身没有错，关键是如何来进行。崔教授认为，从经验来判断所选用的抗菌药物是否正确，需要参照几方面的条件，如了解本地区相同疾病的发病情况；对疾病本身的了解以及对与该疾病相关危险因素的掌握；是否有该疾病的诊疗指南等。她表示，结合国内、国际的长期临床经验和相关研究结果而综合制订的诊疗指南，在经验用药方面具有举足轻重的作用。
在电话采访中，中国工程院院士、广州呼吸疾病研究所所长钟南山教授也表示，临床上很多细菌感染的重症病人没有时间来接受会诊，也没有时间等待标本采集、送样和出化验结果，需要立即抢救。此时，临床大夫就需要依靠经验迅速判断病情，当机立断处方一些抗生素来争取救治时间和机会，并尽可能地减少耐药现象的发生。
北京协和医院检验科陈民钧教授告诉记者，在长期积累了大量非常详细的药敏登记和分析资料后，抗生素经验治疗的准确和有效率可超过80%。她举例说，从不严重HAP病人中分离出的病菌对头孢曲松的敏感性（79%）普遍高于从严重病人中分离的病菌（38.5%）；从无高危因素的病人中分离出的病菌敏感性为70%。这样的监测结果提示，头孢曲松可作为无高危因素、不严重、入院5天内的HAP病人的首选经验用药。
■耐药促发继发感染
新的统计数据显示，在我国使用最多的前15种药物中，有10种为抗生素；我国60％~80％的住院病人都使用抗生素治疗。经验用药把握不当，可造成广谱抗生素的广泛应用甚至滥用，导致快速耐药，从而使病人出现新的感染、重复感染或感染加重等。钟南山教授指出，这些院内继发感染病人对抗生素的耐药都非常强，多数需要联合用药治疗，或直接应用第三、第四代头孢菌素等抗生素，剂量也需加大。
目前，临床上各科室都已经出现院内继发感染的现象。从广州的一些医院来看，内科的继发感染相对多一些，但外科的也比较严重，同样严重的还有重症监护病房（ICU）。广州呼吸疾病研究所的调查结果显示，HAP中主要是阴沟肠杆菌、不动杆菌以及假单胞菌等对抗生素的耐药，这些HAP病人往往病情严重，需要应用更广谱的抗生素或者更高级的抗生素治疗。
■错误疗法亟待纠正
钟南山教授认为，尽管有关抗生素使用误区的话题说的很多，但还没有引起临床上足够的重视，仍然存在不依据适应证用药的情形。如接诊上呼吸道感染、感冒病人，有相当多的医生会大量使用抗生素，但多数情况下是感染病毒造成的，而不需使用抗生素。另外，有一些胸肺部疾病是不需要用抗生素的，如哮喘发作、间质性肺炎等，但多数情况下这几类病人都被处方了抗生素。
外科的抗生素预防用药一直以来都有争议。现在趋向于认为，在术前30分钟左右给予病人一定量的抗生素预防术中、术后感染是合理的；术后常规性地使用3~5天，甚至是7天的广谱抗生素就缺乏循证医学的依据，容易引起耐药的发生。事实上，这些“常规做法”并无科学依据，反复过度地使用抗生素，只会使病人面临更严重的耐药危险。因此，加强医生的药理知识教育、改变用药误区，已经成为亟待解决的问题。
■检测技术有待提高
按照循证医学的观点，药敏实验是正确选择抗生素的主要临床证据。崔德健教授指出，理论上说，在病人应用抗生素之前，都应该留取标本，以便根据相关化验得出确切的病原体，从而选择有针对性的抗生素。但实际情况是，这种标本留取工作难以落实。
目前，国内采集的呼吸道感染病人标本主要是痰标本，但进行痰培养的结果却往往不能反映病人的确切病原体和真实感染状况：一方面培养的阳性率很低；另一方面，培养出来的病原体还不一定是致病菌。在医疗发达的国家和地区，肺部穿刺留取标本的做法已经相当普遍，而我国这方面的工作基本还没有开展起来，主要是因为技术的成熟度不够而造成病人的不配合。
崔德健教授强调，标化采样流程非常重要。例如，在采样后半小时内将样本接种到培养基上，同时进行普通琼脂以及“巧克力”琼脂培养基上的接种，可及早发现病原体是细菌还是真菌或厌氧菌；半定量检查可快速获得化验结果，不一定非要等到定量的细菌记数结果；在痰培养的同时，做痰涂片检查也非常重要，涂片后判断病原菌是革兰氏染色阳性还是阴性，可与痰培养结果相互印证，便于针对性地选择抗生素。
在我国，大医院（主要是三级甲等医院）的化验室检测技术相对成熟，而中、小医院，乃至农村的医疗机构对化验室建设还不够重视，这也是影响抗生素临床合理应用的重要因素。