北京中医药大学明确：激素依赖性哮喘因机证治

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肝肾不足、痰瘀伏肺是激素依赖性哮喘的主要病理特征；在大剂量应用激素以及激素撤减过程中易见三种病机形式：阴虚火旺、痰瘀互结，阴阳俱虚、寒热错杂，肾阳亏虚、痰瘀伏肺。最近，北京中医药大学在国家自然科学基金资助下，对激素依赖性哮喘的中医病因、病机、治则等进行了深入研究,得出了上述结论。
激素依赖性哮喘(SDA)是呼吸系统难治疾病之一，它是由于支气管哮喘反复严重发作，患者长期大量应用激素以控制气道非特异性炎症，从而对激素产生依赖性或治疗不当所造成。临床多表现为气道炎性症状迁延难愈，肺功能持续性下降，同时伴随激素的各种毒副反应。该病患者一般在大剂量应用激素治疗后，往往于哮喘症状缓解或减轻的同时伴见医源性肾上腺皮质功能亢进，在激素减量或停服后，又表现为医源性肾上腺皮质功能不全而发生哮喘，病情反复，恶性循环，使哮喘越发越重，激素越用越多，难以撤离，严重者甚至导致死亡。
■病机演变：由阴及阳
激素依赖性哮喘患者在大剂量应用激素及病情稳定后，撤离激素过程中，其病机多见以下三种形式。
阴虚火旺，痰热互结多见于哮喘重症，患者每天使用激素(氢化可的松)≥100毫克，持续1周以上。患者素体阳盛，或平素肝郁气滞，气郁化火，或为阴虚火旺之体，加之激素类似于纯阳壮火药物，大量长期作用于人体，使阳亢愈加明显，阳盛则热，表现为壮热、面红目赤、心烦易怒、躁动不安、失眠、满月脸、水牛背等症，此为病之初，肾上腺皮质功能尚可能健全。阳盛则阴病，阳盛日久耗伤机体的阴液，疾病由实热证转化为虚热证或实热阴亏证，故在有热象的同时出现腰膝酸软、手足心热、口渴、盗汗、耳鸣、小便短赤、大便干燥等阴虚火旺之证。热可炼液为痰，若患者素有痰湿中阻，寒痰热化，则可见胸憋、喘息难以平卧、气粗痰鸣、痰黄黏且量不多、排吐不利、两肺散在干罗音、舌红、苔黄腻、脉弦滑等症。
阴阳俱虚，寒热错杂多见于患者病情稳定后，临床上逐步递减激素，直至激素用量减到每天≤100毫克的过程中。患者由于外来助阳药物用量减少，加之本病迁延日久，阴损及阳，初现肾阳亏虚之证，形成阴阳失衡、寒热错杂之势，这一时期患者肾上腺皮质功能受到严重抑制。亦有初始即见有气虚或阳虚者，这与患者素体阳虚、气虚有关。此时，本虚标实之证愈加明显，本虚以肾阴阳两虚为主，标实则为寒热错杂，痰瘀互结。患者可见胸憋、动则喘甚、痰白清稀量多易咯、面浮恍白、形寒怕冷、肢冷便溏等阳虚证，也可见潮热盗汗、手足心热、形体消瘦、眩晕耳鸣等阴虚证，口唇多紫暗，舌质淡嫩少苔或紫暗而胖，边有齿痕，脉细滑。
肾阳亏虚，痰瘀互阻此证多见于缓解期。在激素量撤减至≤10毫克或停用激素后，阳虚失去纯阳之品的支持而更加明显，表现为肺脾肾心阳俱虚，肾阳亏损尤为突出，除上述阳虚症状外，尚可见腰酸腿软、心慌、短气、乏力自汗、尿多便溏、极易外感等症。此时由于阳虚极甚，病人极易发生哮喘复发或加重。经过一段时间大剂量激素应用，肾上腺皮质功能严重受损，激素受体耐受力或亲和力下降，激素重复使用后效用很差，病情进入恶性循环，难以控制。
■辨证论治：调整阴阳
激素为纯阳之品，使用日久必致阴液亏损，阴损及阳，阴阳两虚，终致肾阳耗竭，而对激素依赖性哮喘的辨证论治关键在于根据激素使用的不同情况，对证调整阴阳，帮助患者稳定病情，以恢复肾上腺皮质功能。具体辨治与用药如下。
阴虚火旺，痰热互结治宜滋阴降火，清热化痰，降逆平喘。方选知柏地黄丸合金水六君煎化裁，药用生地黄、当归、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、知母、黄柏、陈皮、法半夏、茯苓等。若火证不显著者，可用七味都气丸化裁。
阴阳两虚，寒热错杂此期病情最为复杂，一方面由于长期应用激素，使机体的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴严重受到抑制，神经内分泌功能紊乱，免疫功能异常；另一方面激素的各种毒副作用在患者身上已逐渐表现出来。因此，本虚标实、虚实相兼、气血不调、寒热错杂于此期表现尤为突出。治宜调整寒热，阴阳双补，降逆平喘，方选乌梅丸化裁。
乌梅丸是仲景《伤寒论》厥阴证主方，集酸苦辛甘于一方，阴阳双补，气血同调，寒热并施，标本兼顾，能够以杂治杂而兼理肝风，与此时激素依赖性哮喘证治特点恰相吻合。药用乌梅、细辛、黄芩、附子、当归、花椒、桂枝、黄柏、人参、苦杏仁等。阳虚症状重时，可酌加淫羊藿、补骨脂。
肾阳亏虚，痰瘀互阻遵照“善补阳者，必于阴中求阳”的原则，治宜补血益气，温阳补肾，降逆平喘，方用金匮肾气丸合当归芍药散加减，药用附子、桂枝、熟地黄、当归、白芍、川芎、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、白术等。
由于长期大量使用激素，干扰了体内的阴阳平衡，本证临床多见阴虚火旺证，此时给予扶正滋阴，可以在一定程度上抵制激素的副作用，减轻病人阳亢症状，为撤减激素做好准备。阴虚日久必损及阳，开始撤减激素后，体内虚阳缺少外来纯阳之品的支持，阳虚日益明显，日久及阴，临床上多见阴阳两虚，寒热错杂证。此时给予阴阳双补，气血双调，以扶正治本稳定病情，并帮助恢复被抑制的肾皮质功能。激素停用后，由于“病久及肾”，且“肾为气之根”，因此阳虚更明显，尤其在肾，此时给予温阳补肾，不仅是培补根本，更有益于恢复肾皮质功能。
综上所述，激素依赖性哮喘属于虚喘，在大剂量应用激素后常见，在激素撤减过程中也可见到。治则重在补益，兼以祛邪。根据病机的不同分别给予滋阴降火，阴阳双补，气血并调，温阳益气等扶正疗法，在减轻患者对激素的依赖的同时，帮助减轻激素的毒副作用，从而稳定病情，防止哮喘复发。