高血压治疗应兼顾多种因素

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据中国医药报讯 记者靖九江 中国高血压联盟于2004年10月颁布了的《中国高血压防治指南》，对于指导我国临床合理治疗高血压具有重要的意义。在不久前召开的“中国心血管医师论坛”中，北京协和医院朱文玲教授根据这一新的高血压防治指南所强调的高血压治疗原则，对降压药物的合理应用进行了阐述。
■根据高血压治疗原则用药
朱文玲教授强调，高血压治疗应根据治疗目标、危险分层及靶器官保护这三个原则来进行。
在高血压治疗目标方面，一般人的治疗目标为收缩压及舒张压（BP）<140/90毫米汞柱；老年人的治疗目标为BP<150/90毫米汞柱；合并糖尿病肾病者的治疗目标为BP<130/80毫米汞柱；合并蛋白尿者的治疗目标为BP<120/75毫米汞柱。高血压患者首先从降压治疗中获益——可使30％~60%的患者治疗达标，而两种降压药物合用的达标率可达到70％~80%，并可以减少药物剂量和不良反应。
在高血压危险分层治疗上，以对低中危患者采用非药物方法进行治疗，对高危和极高危患者尽早进行药物治疗为原则。
在对靶器官保护方面，应考虑选用具有心血管疾病和糖尿病适应证的药物进行治疗。如对心力衰竭患者，可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗；对发生心肌梗死的患者，可选用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗；对存在冠心病者，可选用ACEI、β受体阻滞剂和长效钙通道阻滞剂（CCB）治疗；对合并糖尿病者，应使用CCB、ACEI或ARB，必要时联合应用β受体阻滞剂和小剂量利尿剂治疗；对合并慢性肾病者，可应用A鄄CEI或ARB，或两药合用进行治疗；若要预防患者脑卒中复发，可应用ACEI。
■五类常用降压药的选用
“降压药的选择主要取决于药物对患者的降压效果和不良反应。对每个具体患者来说，能有效控制血压，并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。”
在给出合理选择降压药的定义之后，朱文玲教授指出，在应用降压药的过程中，还应考虑患者的靶器官受损情况和有无糖尿病和血脂、尿酸等代谢异常，以及降压药和其它药物之间的相互作用、患者的承受能力等。针对当前我国高血压治疗率低的情况，应尽可能在一般高血压患者中推荐使用价格低廉的降压药，以提高高血压的治疗率，然后再逐步提高高血压的控制率。因此，临床医师可选择利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI或ARB这五类药物，作为一线降压药。
利尿剂主要用于轻、中度高血压患者，尤其是老年或合并心衰的高血压患者，但痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量利尿剂可避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可供选用的利尿剂有氢氯噻嗪（12.5毫克/天）、吲达帕胺（1.25毫克或2.5毫克/天）以及仅用于合并肾功能衰竭患者的速尿。
β受体阻滞剂主要用于轻、中度高血压患者，尤其是静息时心率较快的中青年患者或合并心绞痛的患者。合并房室传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病及外周血管病的患者，禁用β受体阻滞剂。合并胰岛素依赖性糖尿病的患者，慎用β受体阻滞剂。可供高血压治疗选用的β受体阻滞剂有美托洛尔（50毫克，2次/天）、阿替洛尔（25毫克，1~2次/天）、比索洛尔（2.5~5毫克/天）。
CCB可用于各种轻、中度高血压患者，尤其是合并稳定性心绞痛的老年高血压患者的治疗。合并房室传导阻滞或心衰的患者，禁用非二氢吡啶类CCB。合并不稳定性心绞痛和急性心肌梗死的患者，禁用短效二氢吡啶类CCB，而可优先选用长效制剂，如非洛地平缓释片（5~10毫克/天）、硝苯地平控释片（30毫克/天）、氨氯地平（5毫克/天）或拉息地平（4~6毫克/天）。
ACEI可用于轻、中度高血压患者的治疗，其单用有效率为70％。临床合并下列情况时，ACEI可发挥良好作用：左室肥厚；高血压伴或不伴心衰的心肌梗死——在临床试验中，ACEI可改善预后，降低病死率，因此目前ACEI已被列为心肌梗死后二级预防的基本治疗；心功能不全——ACEI可将症状性心衰的病死率降低27%，而左室射血分数（LVEF）<40%的无症状的心肌梗死患者，也能从ACEI治疗中获益；肾功能损害——ACEI可增加肾小球滤过率和肾血流量，降低高血压伴糖尿病的微量蛋白尿，减缓肌酐清除率的下降，长期使用可延缓糖尿病慢性肾功能衰竭的发生和进展。朱文玲教授介绍，常用的ACEI有卡托普利（12.5~25毫克，2~3次/天）、依那普利（5~10毫克2次/天）、培多普利（4~8毫克/天）、西拉普利（2.5~5毫克/天）、贝那普利（10~20毫克/天）、雷米普利（2.5~5毫克/天）、赖诺普利（20~40毫克/天）及福辛普利（10毫克/天）——妊娠、双侧肾动脉狭窄、肾功能严重损害（血清肌酐>3毫克/每分升）禁用此药。
有15项大样本（3000多例高血压患者）、多中心随机临床研究表明，ARB（氯沙坦）、CCB、ACEI（依那普利）、β受体阻滞剂（阿替洛尔）各药单用或与氢氯噻嗪合用12周，其降压效果相似，而氯沙坦副作用较少，治疗耐受性好。此外，ARB（包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦）有保护肾脏的作用，可减少尿微量蛋白，延缓肾功能恶化的进展。目前，临床用于治疗高血压的ARB有氯沙坦（50~100毫克/天）、缬沙坦（80~160毫克/天）、厄贝沙坦（150~300毫克/天）、坎地沙坦（8~16毫克/天）以及替米沙坦。ARB的适用和禁用对象与ACEI相同。
■降压药的联合应用
朱文玲教授介绍，单药治疗高血压常常不能达到治疗目标，若加大药物剂量，又易出现不良反应。近年来的一些大规模临床试验表明，降压药联合应用，即联合两种或两种以上的降压药，可增强降压效果，并在发挥药物的协同作用和互补作用的同时，可以减少用药剂量，从而减少了药物的不良反应。合理的高血压联合用药包括：ACEI（或ARB）合用利尿剂；CCB合用β受体阻滞剂；ACEI合用CCB；利尿剂合用β受体阻滞剂；α受体阻滞剂合用β受体阻滞剂。采用固定的复方制剂也是一种联合用药方法，其优点是用药方便，减少了药物数量，有利于提高患者的顺应性，价格低廉。当前应研制配伍更合理的复方降压药，以适应新的高血压防治指南的要求。