应用ARB需关注两方面问题

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上海瑞金医院初少莉教授探讨了ARB在高血压治疗中值得关注的两个问题：是否适于作为我国抗高血压的一线药物？在心血管疾病治疗方面能否取代ACEI？
她提出，ARB在国际上的几个指南中均被列为一线药物；ARB作为临床一线药物降低心、脑血管事件的发生，降低死亡率，已经得到大规模临床试验证实，但是它是否可以提供靶器官保护，目前仍无证据表明在这一方面ARB优于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。而且，鉴于我国国情，ARB的价格过高；在这样一个背景之下，ARB作为一线药物是否合理?
另外，ARB在心血管中是否能够取代ACEI？这个问题，并未形成共识。 她介绍说，血管紧张素原生成血管紧张素Ⅰ，再产生血管紧张素Ⅱ，通过作用于AT1受体、AT2受体产生生物学效应。ACEI可以通过抑制血管紧张素Ⅱ的形成，降低血压，抑制血管收缩，减少钠水潴留和血管、心脏的重构；再者，ACEI减少缓激肽的失活，使激肽系统发挥作用，在心血管保护具有肯定的作用。血管紧张素Ⅱ作用于AT1受体、AT2受体途径，可使血管扩张，抑制细胞生长，促进细胞凋亡，促进NO的产生。血管紧张素Ⅱ不完全是由经典途径生成，它能够通过旁路作用于AT1受体，这可能是ARB的优势。但是，目前AT2受体的作用还有很多未知的因素。AT2受体调节有血管扩张，抑制细胞生长，促进NO的产生，发挥心脏保护作用。ARB具有抑制AT1受体的作用，但是它可过度激活AT2，可促进细胞增殖，具有促纤维化的作用。因此，从理论上说，ARB的优势还是有争议的。
再从ACEI和ARB的异同点来看。
相同点：两者都是作用于RAS系统的抑制剂，都有抑制血管紧张素Ⅱ的生物学作用。不同点是：1.ACEI作用于缓激肽，具有协同心脏保护功能；2.ARB能够克服血管紧张素Ⅱ的旁路生成，阻滞更完全，但是ARB缺乏协同作用；3.血管紧张素Ⅱ负反馈的作用，AT1受抑制后，血管紧张素Ⅱ生成增多，有一些不利的因素。
目前，人们感到疑虑的是，AT2受体的激活是否有临床应用价值？AT受体在人体血管的反应，其物种依赖性、血管类型的依赖性、对人血管影响到底如何，仍有待临床观察。人体是一个整体，用一个单一的机制是否能预测整个人体的反应？
从临床证据来看，临床上是否有证据证实ARB优于ACEI？据初少莉介绍，目前没有大规模临床试验证实ARB优于ACEI，尤其无直接证据证实。有几个临床试验证实ARB有一定优点，但是没有一对一、头对头的临床试验证实ARB优于ACEI。
既然ACEI和ARB各有益处，那么联合应用ACEI与ARB是否具有互补的作用？
初少莉说，联合应用ACEI与ARB理论依据是有的，既保留了ACEI的缓激肽的作用，平衡了血管紧张素Ⅱ的调控作用；ARB又克服了血管紧张素II旁路。所以从理论上证实联合应用ACEI与ARB可能会有益处，但是在临床证据上，尚无一致意见。从缬沙坦的心衰、心梗的治疗，还有坎地沙坦的心衰治疗，对心脏的研究结果不一致，而对肾脏方面的保护，证据倾向于联合治疗。目前比较一致的意见是，ARB治疗不论循证医学、还是专家意见都认为是有价值的；联合治疗对于降低蛋白尿、对延缓肾功能的恶化是有意义的。