稳定期治疗降低慢阻肺高致死率

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3月26日，德国勃林格殷格翰公司在京宣布其研发的治疗慢性阻塞性肺病（慢阻肺,COPD）抗胆碱能类新药噻托溴铵干粉吸入剂（思力华）及其配套吸入装置在我国全面用于临床。对于这样一个看似普通的新药上市事件，北京协和医院呼吸科主任蔡柏蔷教授和中国工程院院士、广州市呼吸疾病研究所所长钟南山教授都给予了特别关注。他们当天在北京、上海两地就慢阻肺治疗进展分别接受本报及其他媒体的采访时均强调，要降低慢阻肺高致死率，慢阻肺患者在稳定期接受积极治疗具有临床积极意义，可以减少急性加重发作次数，降低病死率，而创新给药方式可以提高患者稳定期治疗的依从性。
■依从性差导致复发率高
早春三月，天气初暖乍寒，昼夜温差大，是呼吸道疾病高发季节。蔡柏蔷教授表示，慢阻肺患者因心肺功能不良、免疫功能不全，在这一季节更容易发生上呼吸道感染；在北方地区，春季空气里的沙尘颗粒多，会刺激呼吸道，诱发患者的慢阻肺急性加重发作。
“有意思的是，居住在北方的慢阻肺患者自己总结出这样一个规律：发病时间集中于每年11月份的采暖季节前一些日子，到第二年3月份采暖季节结束后的一些日子，尤其是采暖前与终止采暖后的那几天，非常难挨；进入夏季，日子就好过多了。”蔡柏蔷教授介绍说，他们医院门、急诊收治慢阻肺患者病例数的情况确实与患者自己所总结的相似。他表示，这种季节性发病现象是可以通过正确治疗来改变的，而没有接受正确治疗的重要原因之一是患者对治疗的依从性差。
目前我国慢阻肺患者多使用最先为治疗哮喘患者而发明的定量气雾剂（MDI）治疗。蔡柏蔷教授指出，要正确使用定量气雾剂并不太容易，需要很好的掌握用力缓慢吸气与喷药的同步协调作用，才能尽量保证药物在肺内的有效沉积和减少在口咽部的滞留。但有别于多为儿童、中青年的哮喘患者，慢阻肺患者往往年龄大，呼吸能力有限，要顺利且正确完成这套动作是困难的，从而造成患者给药的依从性差。研究也显示，使用定量气雾剂，慢阻肺患者吸入药物到达肺部的量仅为6％~9％，而到达末梢气道的量更低，仅占定量气雾剂喷出剂量的3％~4％；另外，很多慢阻肺患者往往只是在出现呼吸困难、气短、咳嗽及咳痰气短等明显症状时才服用药物治疗，且很难做到坚持治疗。
钟南山院士也强调，患者治疗依从性差使慢阻肺很难在早期被有效治疗。
■临床注重于稳定期治疗
我国新制定的“慢阻肺诊治指南”对慢阻肺患者病情分为急性加重期和稳定期两个阶段。过去一段时间内，临床对于慢阻肺的治疗研究主要是针对急性加重发作的危重症患者的抢救和住院治疗来开展的。现在，情况有了变化，研究人员开始注重这类患者稳定期的积极治疗研究了。蔡柏蔷教授谈到这一转变时，语气明显缓和一些。他指出，从经济角度看，慢阻肺患者急性发作抢救或住院费用占据了其治疗费用的绝大部分，这还不包括家属请假陪护或雇请专人护理等间接费用。另外不能忽视的是，随着病情的加重，患者的生活质量受到极大影响，还会给其带来心理上的影响，容易产生焦急、抑郁等症状。
对于慢阻肺的治疗，目前医学上尚未发现可以彻底改变长期肺功能低下的方法。钟南山院士说，因此治疗该病的一个关键目标是减少其发作，因为病情反复发作与患者健康状况恶化、病情加重和死亡率增加密切相关。有数据表明，因慢阻肺急性发作而住院的患者在一年内的死亡率高达22％~40％。他表示，慢阻肺是一种多因素致病的疾病，因此针对各个因素的全面治疗是有效减少其发作的有效方法。
减少发作，就需要患者在慢阻肺早期阶段或在病情稳定期坚持进行积极治疗。蔡柏蔷教授解释说，急性加重期的患者咳嗽、咳痰较多，呼吸困难加剧，有的直接面临死亡风险，所以此时患者一般都会及时到医院就诊、急救或住院治疗。国内一项对急性加重期慢阻肺住院患者的研究表明，住院期间患者的病死率为11%，之后6个月及1年内的病死率分别为33%和43%。
而当病情得到控制，患者各方面情况趋于稳定，进入疾病稳定期后，不少患者认为已经痊愈，从而自行停止治疗。然而在季节变化，或受风寒时，处于稳定期的患者病情很有可能会再次急性发作，不得不又一次入院治疗。蔡柏蔷教授就此强调，稳定期进行积极治疗可预防和改善咳嗽、咳痰、气喘等症状，减少急性加重发作的频率和严重程度，改善患者健康状况，提高活动耐受力，延缓病情恶化。
■创新给药方式提高依从性
对于慢阻肺这一疾病而言，国内外临床上的研究应该说都还处于起步阶段。世界卫生组织和美国心肺血液研究所是在2001年共同发布《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（GOLD），随后，我国《慢阻肺诊治指南》在2002年发布。之后，临床上开始重视对慢阻肺的研究。而由钟南山院士主持的我国首个慢阻肺流行病学的调研结果是去年11月才公布的。该调查数据表明，我国大城市慢性呼吸道疾病（主要是慢阻肺）的死亡率为第四位，而在农村地区呼吸疾病的病死率占各种死因的第一位。中国协和医科大学新近公布的“中国人群死亡地图”再次表明慢阻肺的高致死性，这类疾病患者的死亡率仅次于心、脑血管疾病的总和，比脑血管疾病和肿瘤死亡率还要高。
钟南山院士指出，除了我国控烟活动尚未取得明显进展以及低就诊率、低诊断率外，慢阻肺高致死性的一个重要原因是处于稳定期的慢阻肺患者接受治疗时的不规范性，主要表现为依从性差及自我给药不当。他认为，在医疗领域，给药方式上一个小小的创新可能大大提高患者治疗依从性，从而推动治疗的进步。
蔡柏蔷教授也表达了同样观点。他指出，尽管国内外的相关诊治指南都建议，慢阻肺稳定期的治疗药物应以支气管扩张剂为主，并推荐用吸入疗法。但正如前面所述，应用定量气雾剂时患者的依从性差，且容易造成自我给药不当。所以，创新给药装置的意义不可小视。这次上市的噻托溴铵干粉吸入剂的配套吸入装置就有其创新点。它能被低至20升/分钟的吸气流速所触发，能使仅有正常人1/4吸气能力的患者将药物吸入到治疗部位，且不需要吸气与给药的同步协调，老年患者使用起来也较为便利，可以提高患者用药的依从性和自主给药的正确性。为期6~12个月的临床研究显示，使用这一药物治疗，可减少慢阻肺的急性加重发作频率20％~28％，减少急性加重住院次数33％~44％。
目前，国际上很多公司都在进行药物释放装置的技术创新，以便于更大程度上方便患者有效服用药物，提高治疗效果。他认为，这种人性化的治疗理念为其他慢性渐进性疾病的控制带来新思路。
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慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病，主要包括慢性支气管炎、肺气肿和肺心病。这三种情况是疾病发展的不同阶段。许多患者可因持续的病因刺激而使病情加重。其特征为慢性气流受限、气短（或呼吸困难）、咳嗽、喘鸣及黏痰增加。上述症状，特别是气短和喘鸣，将影响患者日常活动能力。