如何对待钙在骨质疏松防治中的不同观点

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钙剂为骨健康所必需的观点得到一致认可,而钙剂是否对骨质疏松症防治有用却受到争议。1960年Nordin的动物实验证实,饮食缺钙可导致骨质疏松,此后流行病学研究结果也支持缺钙可导致骨质疏松,从此改变了钙在骨质疏松中的地位。但时至今日,钙对骨质疏松疗效问题仍存在不同意见,讨论各方观点将有助于钙剂的合理应用。
有关钙需要量的不同观点
目前尚无直接测定钙摄入量的合适方法,因此,有关钙摄入的需要量都是推测性的。钙需要量的最恰当定义莫过于能使骨折发病率降至最低的钙摄入量。以骨折为终点的干预研究常需较多研究对象,而且也只能评估1或2个钙剂量,因而不能涵盖钙摄入量的上下限范围。众多研究已经明确了骨质丢失与骨折危险性的连锁关系,因此应用骨密度改变的纵向研究来估计钙需要量是一种十分有用的方法。钙平衡研究也能为钙需要量提供主要依据。临床用来评估钙摄入量的指标有:(1)最大钙存量,即美国食品和营养委员会根据人体钙平衡试验中“最大钙存留”提出的钙适宜摄入量(RT);(2)膳食参考摄入量(EAR);(3)推荐膳食供给量(RDA);(4)适宜摄入量(AI)和(5)可耐受最高摄入量(UL)等。
各国制定的钙膳食供给量(RDA)有很大差别,反映了科学评估的不确定性。这种差别也必然影响钙剂对骨质疏松疗效的差异及不确定性。自42年前世界粮农组织(FAO)和世界卫生组织(WHO)提出钙RDA为500 mg/天以来,各国不断提高至800~1000 mg/天,后来有所降低,但近年又有增加,如澳大利亚为800 mg/天,英国为700 mg/天。由于99%钙存在骨骼中,因此钙的需求量很大程度上取决于骨骼需求量。最合适的摄钙量应与个体消耗水平相当,为成人获得最高骨峰值、维持成人骨量以及在老年期最大限度减少骨丢失所需的钙摄入量。1994年美国国立卫生研究院(NIH)公布的成年男性及雌激素充足65岁以下妇女的RDA为1000 mg/天,65岁以上者为1500 mg/天。我国营养学会定为800 mg/天。
但上述RDA仅适用于西方国家。因为西式饮食中蛋白质和盐摄入过多,对钙的需求量较高,例如摄入40 g动物蛋白可增加40 mg尿钙排泄,2.3 g盐亦有同等排钙作用。在摄入动物蛋白少于20 g/天或钠1.15 g/天的国家或地区,钙的平均需要量为480 mg。
钙剂对骨质疏松防治作用的不同观点
针对单纯补钙(不附加补充维生素D)对骨质疏松的防治作用,基本存在二种不同观点:
1.有效论:Shea综合了1966年后单纯补钙防治骨质疏松的66篇报道。研究对象均为至少停经6个月的45岁以上女性,钙补给量>400 mg/天,维生素D维持量<400 IU/天,随访治疗>2年。符合循证医学原则可被列入荟萃分析的仅15篇,共1806例(钙剂组953例)。分析显示,钙剂组骨密度较治疗前显著增加,全身总骨密度增加2.05%(P=0.03),腰椎部位骨密度治疗2年时增加1.66%(P<0.01),治疗3年时增加1.13%(P=0.07),髋部骨密度增加1.64%(P<0.01),桡骨远端部位骨密度增加1.91%(P=0.02),椎体骨折相对危险为0.77(95%CI为0.54~1.09),提示钙治疗可降低椎体骨折危险,而对非椎体骨折危险则无明显作用。
2.无效论:Hosking观察了饮食摄钙同时小量补钙的人群,按钙摄入总量将其分成<670 mg/天、670~1220 mg/天和>1022 mg/天三组,观察2年后椎体、髋部、总体和前臂的骨密度,结果显示高钙摄入并不阻止早期绝经后妇女的骨丢失,其他研究者也有类似报道。
钙联合维生素D防治骨质疏松的临床观察也发生类似现象。有效论的最有力支持来自法国护理院的4年临床试验,联合治疗降低髋部和非椎体骨折率。其他一些研究也得出类似结果。
英国诺丁汉大学和牛津大学曾发表一项英国经济评估报告,报道了居民接受钙剂1000 mg/天和维生素D 800 IU/天治疗对降低跌倒和骨折的效用。结果显示,该治疗可降低保健费用,延长生命,防止骨折发生,减少住院及床位费等。结论是给市民常规提供钙和维生素D可显著降低家居老人的跌倒和骨折。无效论者则有Grant等的研究,在5292例70岁以上老人(老年妇女占85%)中分别观察了24个月和62个月,补钙组与非补钙组新发骨折发生率并无差异。
3.出现结论差异的可能原因是各研究设计很不一致:如钙剂补给量(500 mg ~1200 mg/天)、钙剂剂型(碳酸钙、枸橼酸钙、葡萄糖酸钙)、入选病人年龄(平均年龄53±4岁和84±6岁)、基础摄钙量(400 mg/天和1000 mg/天)、绝经期年限(绝经期≤5年和≥10年)、维生素D摄入量、继发性PTH增高存在与否、临床试验目标(一级预防和二级预防)和失访率(2年失访率小至8.6%,大到32%)等。
目前的共识
1.有限性:众多单纯补钙临床试验在肯定钙剂有效性时,都认为对提高骨密度有正性作用,但作用微弱。降低骨折率仅限于椎体骨折,对非椎体骨折无效。无论临床试验是否显示有效,都不否定在骨质疏松防治时应充分摄入钙。
2.钙是维护骨骼健康的重要营养素,更是骨质疏松患者的重要营养素。在整个生命期骨重建过程中,钙是骨质形成期的必需元素。在青年期,钙对骨峰形成和骨骼维护至关重要。在成年人和老年人尤其是绝经后妇女,骨量丢失就是骨钙丢失,髋部骨折妇女的总钙丢失可达50%。钙对老年人尤其是骨质疏松患者有益。
3.钙剂无法降低绝经早期(绝经<5年)妇女的骨丢失,只对绝经后晚期妇女(绝经>6年)有更大效果。缺钙会加重绝经后骨质疏松或绝经后雌激素缺乏时的骨快速丢失,而补钙则可减缓骨丢失。
4. 重要组织机构的观点有:(1)欧盟营养和矿物质指导:钙是骨峰值发育的主要决定因素,能减缓年龄相关的骨丢失;(2)WHO:钙是预防骨质疏松的基本措施,不能单独作为骨质疏松的治疗药物,仅作为基本辅助药物;(3)NIH:钙是提高骨峰值和防治骨质疏松的重要营养素;(4)FDA:作为食品补充,不作为药物管理,推荐与骨松治疗药物联用;(5)加拿大:适当的钙和维生素D摄入和补充是预防骨质疏松的基本措施和辅助治疗用药,不作为单独治疗药物。
5.钙元素的效果评估应谨慎。钙可降低骨转换,但不能阻止每个骨重建单位成骨和破骨的不平衡状态。骨密度对钙的反应呈非线性。治疗早期骨量短暂增加,此与降低新的骨重建部位激活有关,而原有重建单位的骨形成仍然继续,充填吸收腔隙。由于骨转换是一个缓慢过程,尤其是完成最后的矿化阶段需要数年。
6. 对各种钙源肠钙吸收率的评估仍然需要应用经典的平衡试验。以往钙平衡研究致力于确定“0”平衡点,即钙摄入量既不丢失也不增加或特异地指骨骼的平衡。机体99%的钙存在于骨骼中,忽略汗液中的钙丢失,易造成任何摄入量均能保持正常平衡的假象。平常饮食下,无论钙摄入多寡,钙丢失不会低于150 mg/天,尿钙决不低于100 mg/天,皮肤丢失40 mg/天。“0”点平衡研究对老年人而言尚有缺陷,因为有年龄相关的骨矿物丢失。仅仅通过一定量的饮食钙摄入而保持成人骨量稳定的可能性极小。从防治的角度,钙的最佳摄入量并不是“0”点平衡摄入量,而是确保最大钙潴留于骨骼时的摄入量。
7. 动物的钙吸收率不等于人体的钙吸收率。尽管动物和人体对不同来源钙的吸收有相似规律,但吸收率的数值并不相同。以碳酸钙为例,人体吸收率在30%左右,而大鼠的吸收率随摄入剂量不同可从30%到90%以上。因此不能将动物吸收率来表示人体的吸收率。
8. 足够剂量补钙能矫正缺钙引起的继发性甲旁亢。健康成人,在低钙饮食时新的骨重建单位激活频率增加和骨转换增加,而在高钙饮食时骨转换下降,其机制主要与钙调节激素变化有关。
9. 对钙的需求取决于骨基质合成的速率,而并不是钙的利用度。骨的形成即骨基质的形成和矿化过程是有限的,而钙只有在骨基质矿化时才能贮存。因此,摄入的钙,在达到最大满足骨基质形成的速率及其矿化过程时,则为最大钙潴留量,再增加钙的摄入也不会再增加钙的潴留,并且对骨骼无益,只会导致对钙的吸收率降低和钙的排泄增加。在最大钙潴留量达到之前,骨量的积聚与钙的摄入量呈线性关系,到达钙最大潴留量后,骨量的积聚不再受钙摄入量的影响而受其他因素的限制。