中医药治疗方案规范研究思路探析

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中医药的突出特点和生命力在于其疗效，探索有效中医药治疗方案的规范是展示中医药特色的重要指针。笔者认为，中医药疗效规范研究中要充分利用中医基础理论、遵循现代医学的临床设计方案以及利用现代医学疾病的诊断和疗效判断标准，将中医证候相关信息（症状和舌脉象）纳入临床试验检查项目中，进行二次或多次临床试验，利用多元统计方法，对比分析有效和无效人群的特点，找到与中医药治疗方案有效相关联的主观症状和舌脉象，从而找到该中医药治疗方案的最佳适应证，形成该治疗方案的规范。
■中医药治疗方案规范研究应该遵循的原则
如果疾病诊断、疗效评价标准、临床设计原则都是固定的话，一种治疗药物或者治疗方案的疗效一定是恒定的。中医药治疗方案的临床疗效评价如果是完全根据现代医学临床设计原则，只利用疾病诊断和疗效评价标准，其疗效也是固定的，不可能有提高的空间。因此，要提高中医药治疗方案的有效性，只有在临床试验中充分利用中医基本理论和基本概念，进行具有中医理论特点的中医药治疗方案规范研究，使该治疗方案找到更合适的人群和更理想的适应证，才有可能进一步提高该治疗方案的疗效。
笔者认为，中医药治疗方案规范研究应该遵循三个原则：一要充分利用中医基础理论和基本概念。这是因为中医药疗效是在中医基本理论指导下的显现，因此在中医药治疗方案规范研究中一定要体现中医药基本理论。二要充分遵循现代医学的临床设计方案，体现通用的药物临床试验管理规范（GCP）原则。因为合理的临床设计方案是说明一种药物或一种治疗方案有效性的前提，中医药治疗方案的规范研究同样应该遵循这些原则。三要充分利用现代医学疾病诊断和疗效判断标准。因为将现代医学疾病的诊断和疗效判断标准运用到中医药治疗方案规范研究中，也将有利于中医药知识的对外传递。
■纳入症状和舌脉象体现中医基本概念
中医四诊所获得的信息，除包含舌、脉、闻诊的客观信息外，多数是依据问诊而得到的主观症状信息，它们在中医证候分类中起着决定性的作用。症状和舌脉象在疾病发生发展过程中的作用，目前现代医学对它的认识很不够。多数情况认为与病变部位不相关的症状是一些病理变化的主观反应，是从属于客观病理变化的反应，或者说是治疗效果的从属反应。例如，肝脏炎症的患者，有无腰痛，有无出汗等症状并不影响疾病分类学的诊断和治疗；一个肝炎患者在治疗后是否出现大便的改变也不影响治疗方案的调整。但临床主观症状和舌脉象在疾病个体化中的作用，中医一直非常重视，并且是中医辨证论治的基础。
现在有研究表明，一定的症状组合（含全身症状、消化道症状等）有助于提高慢性胃炎患者幽门螺旋杆菌（HP）感染的判别率，而不恰当的组合，反而降低HP感染的判别率，提示症状与疾病诊断指标存在一定的联系。另一组研究数据结果也表明，慢性胃炎患者的非诊断相关的症状组合与胃黏膜CD4、CD8细胞浸润存在一定的相关性，也提示非疾病诊断相关的信息与疾病病理相关信息可能存在内在的联系。这些研究结果提示，症状和舌脉象与疾病诊断指标有一定的关联。因此，在临床设计中，应该根据中医基本理论和基本原理，将相关的症状和舌脉象纳入检查项目中，以作为探索这些中医症状和舌脉象与该治疗方案关系的重要因素。
中医药治疗特别强调是否对证，强调对同一疾病不同证的有效与有效之间存在的区别。这种可能的必然联系和区别应该从同一种疾病所表现出来的多种不同反应来考虑：主要包括临床症状和舌脉象，特别是那些看来与疾病无必然联系的全身性症状，或者说与疾病相关但性质不同的症状来考虑。从一种治疗方案的有效和无效结果中，对比分析它们之间非疾病诊断相关临床表现的异同规律，发现与这种治疗方案密切相关的非疾病诊断相关临床表现，将使中医证候分类依据的症状和舌脉象纳入疾病疗效评价和疾病治疗方案选择依据之中，从而在疾病治疗相关的适应证中增加中医症状和舌脉象因素，发挥中医基本理论在治疗疾病中的指导作用。
■进行多次临床试验寻找最佳适应证
利用现有临床疗效评价方法来评价中医治疗方法的疗效，结论多为阴性。美国国家补充和替代医学中心（NC鄄CAM）资助的中医药临床疗效评价结果也是阴性多，而我国关于中医临床治疗性文献的评价结论也都是提出应该加强中医的随机对照临床试验（RCT）。但笔者发现，这种评价只注意了有效率结论，没有注意中医药疗效评价应该与中医辨证论治理论思维模式相联系。因此，现代临床疗效评价和方法虽有基本成型的体系，但面对中医学的临床试验，由于中医辨证论治理论的特殊性，评价体系显然需要中医学思维的参与和方法学自身的完善。
现代医学临床评价方法和指标体系是中医临床评价的利用对象，也是其临床评价结果能否被认可的基本前提。从中医辨证论治思维出发，第一次治疗过程是下一次治疗过程的诊断过程，因此，基于多次反复临床试验找到精确适应证是提高中医药疗效的重要途径。
任何药物或者治疗方案都有自己特有的适应证。一种中医药治疗方法的适应证要在不断反复的临床试验过程中得到细化和定位。这种促进适应证细化和精确的过程事实上是中医辨证论治思维模式的主要体现。因此，要提高一种中医药治疗方案的有效性，必须是通过反复不断的临床试验，帮助该治疗方案找到更合适的人群和更理想的适应证，才能进一步提高该治疗方案的疗效。
从一种治疗方法的临床试验结果中，对比分析有效与无效人群的各种差别（包括中医四诊信息和现代生物医学信息），从中找到与疗效的正负相关信息，再将从该差别中找到的与疗效相关的要素列入纳入和排除标准，进行下一次的临床验证试验，进行基于新的适应证的中医药临床疗效评价试验。相信由于适应证范围的更加精确，中医药的疗效一定能够有所提高。同样，可以根据第二次临床试验结果，重复上一过程的适应证选择过程，开展多次临床试验，使该治疗方案的适应证更具有针对性。因此，追求中医药治疗适应证时针对性地开展多次临床试验是提高中医药疗效的重要途径，也是中医辨证论治临床疗效评价的主要方法。
■利用多元统计方法探讨最佳治疗方案
随着数据分析技术的进步，运用数据库、生物信息学、复杂系统分析、数据挖掘及多元统计分析等方法可以分析临床试验数据，探索中医治疗方案的最佳适应证。对中医症状和舌脉象的聚类分析可以应用主因子法、典型相关分析和标准典型相关分析等方法，估计因子载荷，用回归法估计旋转后各公因子得分，以评价中医主观症状和舌脉象对疗效的贡献率。中医症状和舌脉象或者从其中得到的因子在疗效评价中的作用可以应用回归分析方法进行分析，找到与该治疗方案的相关症状、舌脉象或因子。
例如在类风湿性关节炎临床试验中，科研人员对18项主观症状通过因子分析得到4个公因子，认为其能分别较好地反映关节局部病情以及中医寒证、虚证、热证的症状；并发现中、西药治疗对反映关节病情的公因子影响一致，均具有改善作用，中药治疗对虚证症状的公因子的改善优于西药组。说明因子分析能够对中医辨证过程中重要因素主观症状进行分类研究，对公因子与疗效关系的探索，能更好地显示中药疗效的特点。研究也表明，关节疼痛和关节压痛与中药治疗疗效正相关，夜尿多则呈负相关；西药治疗中，关节压痛和口渴与其疗效正相关，眩晕呈负相关；根据主观症状与疗效的回归分析结果，对原始数据进行再次分析，表明将主观症状列入适应证将使中西药治疗的疗效有所提高，说明一些主观症状与中西药治疗类风湿性关节炎的疗效呈一定的相关性。结果提示，应加强症状对疗效影响的研究，将症状纳入药物治疗的适应证。
相信随着中医药治疗方案规范的深入研究，疾病诊断依据将因为纳入更多的中医症状和舌脉象信息而更加细化，疾病治疗将因为找到更合适的适应证而产生针对性更强的治疗方法。同时，中医证候分类方法和理论也将作为现代生物医学的主要内容，并随着科学技术的进步而不断完善。