房颤治疗柳暗花明

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刚刚过去的2006年，是房颤治疗领域值得回味的一年：美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)于8月联合发表了新版的房颤处理指南,即《ACC/AHA/ESC房颤处理指南2006》（以下简称《房颤处理指南2006》），为房颤治疗提供了重要指导；10月，北京安贞医院整合心脏内、外科两支房颤治疗力量，建立了我国第一家专门针对房颤疾病的研究与诊疗中心；磁导航等新治疗技术被用于房颤治疗；这一年有关房颤的报道和研究成果也较往年明显增加……那么，这些进展会给房颤治疗理念带来哪些影响和变化呢？日前，记者就此采访了北京安贞医院房颤中心主任马长生教授。
■积极开展一级预防
房颤是临床最常见的心律失常之一。随着人口的老龄化，房颤的发病率远远超过了人们的预想。目前我国约有1000万名房颤患者，80岁以上人群发病率接近10%。老年脑卒中患者中有1/3是由于房颤引起的。根据预测，在未来50年，房颤将成为最流行的心血管疾病之一。因此，迫切需要对房颤进行一级预防，以阻止其发生和发展。
马长生教授认为，对于房颤的预防，必须从根本上对基础疾病进行治疗。在房颤发病相关危险因素中，依次是老年、高血压病、冠心病、心力衰竭和风湿性瓣膜病等。其中，高血压可导致左室肥厚和左房增大，而这两者都是房颤发生的重要因素。因此，合理降压并进行靶器官保护，延缓或逆转左室肥厚，有利于预防房颤的发生。国际上的最新研究表明，如去除高血压的因素，房颤的患者数将减少14％。而在没有二尖瓣反流、心力衰竭或高血压等合并症的稳定性冠心病患者中，房颤的发生率只有2％。因此，冠心病患者应积极治疗原发病，避免出现合并症。
左室功能异常和心力衰竭是房颤的重要危险因素。国际上一项涉及2326例患者的研究表明，男性心力衰竭患者房颤发生率增加8.5倍，女性增加20.4倍。随访38年后，心力衰竭仍是房颤发生最重要的危险因素。所以，为了预防房颤的发生或复发，对病态窦房结综合征而需要植入起搏器的患者，应选择以起搏心房为基础的模式。在选择起搏方式和调整起搏器参数时，应尽可能减少右心室心尖部起搏。但是，由于目前尚无确切证据显示起搏器有“抗房颤”功能，因此对于无心动过缓不需要常规植入起搏器的患者来说，目前不应采用心脏起搏来预防或治疗房颤。此外，当前还有很多证据支持血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可预防房颤。研究表明，它们可使房颤的相对危险减少28%，房颤复律患者可以减少48%。《房颤处理指南2006》也推荐ACEI与ARB在房颤患者中应用。
■ADD复律有一定局限
房颤的治疗目的是恢复窦性心律、控制快速心室率、防止血栓形成导致卒中，手段包括抗凝治疗、抗心律失常治疗、电转复、射频消融治疗等。其中，抗心律失常药物（ADD）长期以来承载着人们治疗房颤的梦想。但是，最近获得的证据表明，抗心律失常药物会增加心肌梗死后室性心律失常患者的死亡率。目前一些专家认为，控制节律的策略可能并不优于控制心室率。因此，《房颤处理指南2006》在较为详细地介绍抗心律失常药物对于转复、维持房颤患者窦性心律的方法的同时也明确指出，如果没有条件行射频消融，无症状性房颤、持续数年的房颤用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于房颤疾患本身的风险；对于冠心病、老龄（大于65岁）和心脏器质性疾病房颤患者，不应刻意追求维持窦性心律，对心室率的控制与复律并维持窦性心律治疗一样有效。
对于这一观点，马长生教授认为，这并不是要否定节律控制策略，只是在一定条件下，维持窦性心律的抗心律失常药物的副作用足以抵消窦性心律带来的益处，因此得不偿失。
■抗凝治疗是重中之重
房颤患者死亡最主要的原因是缺血性脑卒中，发生率在50～59岁组为1.5%，而在80～90岁组为30%，其病死率是对照组的两倍。而抗凝治疗可以减少发生血液凝固的危险和预防脑卒中，因此成为房颤治疗策略中颇为重要的一环，也是目前前瞻性随机多中心研究较多、结果比较肯定的治疗策略。其中，华法林是目前明确的惟一可以降低房颤患者卒中和栓塞风险、降低死亡率的药物，用其抗凝可使脑卒中的危险性降低68%。《房颤处理指南2006》指出，除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤(包括阵发性、持续性或永久性房颤)患者均应接受抗凝治疗。有任何一种高危因素或多于两种中度危险因素的房颤患者，应选择华法林抗凝。除华法林不能耐受和禁忌的患者外，约50%以上的房颤患者适合华法林抗凝。
尽管新版指南极力推荐应用华法林进行抗凝治疗，但是在真正的医疗环境中将这一指导意见付诸于实践仍面临一些困难，在我国的应用情况更令人担忧。马长生教授告诉记者，目前我国在房颤治疗中应用华发林抗凝的普及率十分低，只有约10%的患者采用华法林抗凝，约半数患者用阿司匹林抗栓，约1/3的患者没有接受预防性抗栓治疗。长期应用华法林的患者必须定期反复化验血液，以确保血液稀释到一个安全并且有效的水平，然而很多患者不能长期坚持，这也是导致其应用比例较低的主要原因。因此，在我国强调抗凝治疗有着非常重要的意义。
在强调抗凝治疗的同时，马长生教授也明确指出，抗凝治疗只是一种对房颤的血栓栓塞的预防性治疗方法，并不能改善患者的临床症状，如心悸、乏力、心衰。而且，华法林是一柄“双刃剑”，在减少栓塞的同时，会增加出血的风险，对于老年人尤为如此，这一点已引起美国食品药品管理局(FDA)等管理机构的高度重视。因此，人们一直期待抗凝药物中出现可以替代华法林的“新星”。希美加群(Ximelagatran, Exanta)因为不需要监测国际标准化比值，而且剂量固定，曾一度被认为是华法林的“接班人”。但是，2006年该药因为安全性问题被判“死刑”而退出市场。目前，一种名为“Rivaroxaban”的新型口服Xa因子抑制剂的Ⅱ期临床研究显示，其对于预防骨科术后的深静脉血栓有效，但它能否用于房颤的抗凝尚需临床试验证实，但毕竟给人们以新的希望。
■导管消融发挥一线作用
从艰难起步到备受重视，导管消融近两年取得的进步令医学界瞩目。经导管射频消融治疗（简称导管消融）是将一根很细（直径2.7毫米）的导管经过静脉血管送到房颤的病灶，然后释放射频或者其它能量（如超声）以消灭病灶的方法。与药物治疗相比，导管消融的最大优势在于手术成功后可以将房颤彻底根除，而且不需要再使用抗心律失常药物。
目前，在发达国家，导管消融被用于绝大多数房颤患者。既往的房颤治疗指南仅将导管消融描述为一项探索中的技术，没有将其列为一种独立的治疗手段。而《房颤处理指南2006》不仅肯定了导管消融是一种独立的治疗手段，而且将其定位在二线治疗的地位。“鉴于一线的抗心律失常药物疗效难以尽如人意，同时长期应用的安全性堪忧，因此，导管消融名曰二线，实为一线。”马长生教授如是说。
临床实践要以循证医学的证据作为依据，新技术和新方法的开展要在循证医学的基础上进行并最终通过循证医学验证其有效性。近两年，导管消融治疗的多项随机试验结果令人鼓舞。这些结果在肯定导管消融治疗成功率的同时，证明了其对左房大小、射血分数、生活质量等方面有改善作用。新近发表的消融治疗阵发性房颤试验（APAF）研究就证实，对于阵发性房颤，环肺静脉导管消融疗效要远远高于抗心律失常药物治疗，且能够更好地预防阵发性房颤的复发，尤其是适用于那些抗心律失常药物治疗失效和急需维持窦性心律的患者。
特别是近3年，我国房颤导管消融治疗领域进展迅速——导管消融所必需的三维标测系统在国内迅速普及，已增加到50台以上。2005年，世界范围内的房颤导管消融治疗例数为3.7万例，预计2007年可能超过5万例，2008年将超过7万例。与国外相比，我国已经处于同样的加速阶段，2005年国内房颤导管消融治疗例数达到1500例，成功率和安全性接近国际先进水平，2006年达到3000例，2008年可达1万例。
2006年，一些新的导管消融方法也为房颤治疗增添了亮点，包括星状电极指导下对房颤起源点的消融，复杂碎裂电位的消融，选择性对迷走神经消融以及慢性房颤患者左房消融后进行右房消融等。马长生教授告诉记者，纵观目前种种术式，其干预的核心无不在肺静脉前庭及其周围。未来房颤的导管消融治疗终有一天会通过一种简单而高效的术式得以统一。在现阶段，房颤导管消融还是一项高度依赖于术者经验的治疗技术。消融导管的准确定位和稳定贴靠是导管消融根治房颤的基础，熟练与否直接决定消融效果。在某些复杂病例或解剖复杂部位，即使有经验的术者也难以准确定位和稳定贴靠消融导管。经过数年的研究，磁导航技术终于在2006年进入房颤导管消融治疗领域，为解决上述问题提供了思路。
磁导航技术是利用磁场的方向来遥控磁性导管的行进方向并对靶部位进行消融，其可减少X线对术者的照射。国外研究人员Pappone首次报道了在人体完成磁导航控制下房颤导管消融术的初步经验。该研究通过磁导航系统对40例房颤患者施行了环肺静脉消融、二尖瓣峡部消融及左房后壁线性消融，成功率为95%，没有并发症发生。消融时间的中位数为49.5分钟，其中后28例明显短于前12例（49分钟和70分钟），且后28例时间相近。这提示该项技术的学习曲线明显短于传统导管消融方法，可使导管消融更易于推广。目前，我国已经有两家医疗机构配备了磁导航设备，北京安贞医院房颤中心是其中之一。
■外科迷宫术效果值得肯定
外科迷宫术与导管消融是目前效果最好的两种房颤治疗方法，前者根治房颤的总体成功率在80%~90%，后者单次治疗的总体成功率在60%~70%。因此，外科迷宫术在效果上要好于导管迷宫术。但是，马长生教授解释说，外科迷宫术的一个重要缺陷是需要开胸手术才能进行，而开胸是一个创伤相对较大的手术。因此，绝大多数患者难以单纯因为房颤而接受外科迷宫术。如果患者同时合并需要开胸治疗的心血管疾病，例如需要换瓣手术的瓣膜病，需要进行冠脉搭桥手术的冠心病等，在完成这些手术的同时，进行心房的迷宫术仍然是一个理想的治疗选择。
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房颤是临床最常见的心律失常之一。房颤时，心房内激动传导的方向不一致，频率快而且不规整，这使心房丧失了有效的收缩功能。近10年来，人们对于阵发性房颤的触发机制已经有了深刻的认识。但是，对于房颤特别是慢性房颤维持的机制是什么目前尚不清楚。
房颤可导致血栓形成与栓塞。不伴有其它疾病且年龄小于60岁的房颤患者，脑卒中的年发生率为1%左右，而在60～75岁以上的病人，脑卒中的年发病率为2%。如果伴有其它栓塞高危因素，则脑卒中的年发生率可达4%。房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房扩大、年龄超过65岁等。另外，心率快和节律不整齐可使患者感到心悸，
对于房颤的治疗，目前主要是通过药物或非药物治疗方法恢复窦性心律、控制快速心室律和防止血栓形成和卒中。恢复窦性心律是房颤治疗的最佳结果。只有恢复窦性心律，才能达到完全治疗房颤的目的，所以对于任何房颤患者均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法。对于不能恢复窦性心律的房颤患者，可以应用药物减慢较快的心室率。在房颤时，如果不能恢复窦性心律，可以应用抗凝药物预防血栓形成和卒中的发生。