专家解析颈椎病疼痛症状的药物治疗原则

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主持人：马艳红
做客专家：北京大学第三医院骨科娄思权教授
问：针对颈椎病患者疼痛症状的药物治疗，主要应遵循的原则是什么？
答：世界卫生组织制定的治疗癌症患者疼痛的镇痛药临床应用5项基本原则，也同样适用于包括颈椎病所导致的疼痛在内的所有疼痛患者。这5项基本原则是：按阶梯、按时、个体化用药、尽可能口服给药和注意其他问题。
问：如何按阶梯选择颈椎病疼痛治疗用药？
答：按阶梯用药，即使用镇痛药时，应一级一级地拾级而上。对于疼痛比较轻的患者，以及治疗的初期，应当使用低阶梯的药物，而对于疼痛比较重，或者使用低阶梯药物镇痛效果不理想的患者，可以在使用低阶梯药物的基础之上，再依次选用较高级阶梯的药物。
第一阶梯的用药为非甾体类解热、镇痛药，适用于轻度和中度疼痛患者，其代表药物为阿司匹林，替代药物有双氯酚酸钠、双氯酚酸钾、吲哚美辛、对乙酰氨基酚、消炎痛、布洛芬、萘普生等。此类药物还可作为第二、第三阶梯镇痛药物的辅助用药。一般情况下，治疗颈椎病患者的疼痛所用的镇痛药物，主要是第一阶梯的解热、镇痛药，绝大多数患者使用这一阶梯的药物能够取得良好的镇痛效果。但是，此类药物大多会导致胃肠道不良反应，当剂量增加时，药物的不良反应会加重。近年来，新型非甾体特异性抑制前列腺素2的药物——昔布类药物，具有胃肠道反应轻、肾损害等不良反应明显减少的特点，已在临床上得到应用。
第二阶梯药物为弱阿片类镇痛药，代表药物有可待因、盐酸曲马多缓释片、酒石酸二氢可待因控释片等，主要适用于第一阶梯用药后仍然有疼痛的中度疼痛。使用第一阶梯的消炎镇痛药没有明显效果的颈椎病患者，可以在此基础上再适当加用第二阶梯的镇痛药。
第三阶梯药为强效阿片类镇痛药，代表药物为吗啡，其中硫酸吗啡控释片是癌症患者在第三阶梯的首选镇痛药，在全球应用非常普遍。这一阶梯的药物主要适用于重度疼痛，以及应用了第二阶梯药物后，疼痛仍不能有效缓解的患者，可在使用第一、第二阶梯镇痛的基础上加用第三阶梯的镇痛药。颈椎病患者在手术后早期，可以选用第三阶梯的镇痛药控制手术后伤口的疼痛。但此类药应用时间一般不超过24小时。
三阶梯用药是颈椎病疼痛症状的临床治疗中应当遵循的重要原则，它符合科学合理用药的基本要求。强调按疼痛程度依照相应的阶梯给药，不仅可增加用药的选择机会，还能最大限度地减少药物依赖的发生，减少药物的不良反应。我国目前镇痛药的品种、数量有限，遵循此原则，才能充分发挥现有各类镇痛药的作用，尽可能满足我国各类疼痛患者的需要。
问：怎样针对不同患者，制定按时给药、个体化给药方案？
答：按时给药，即按药物的有效作用时间，定时给药，在此基础上有疼痛出现时可临时追加。如果因为患者暂时不痛就停止给药，这样可能会降低药物的镇痛作用，增加药物的毒性作用和不良反应。
个体化用药，即用药剂量不要千篇一律，应以使患者达到有效镇痛为准来调整。由于存在个体差异，不同人群、不同性别、不同年龄的患者，对药物敏感性都会有一定的差异，因此用药剂量不应当受推荐剂量标准的限制。但一般来说，除了第三阶梯的阿片类药物可以在使用中根据病人的情况增减剂量外，第一阶梯的消炎镇痛药剂量不宜过分增加，否则其药物不良反应可能相应大大增加。
另外，由于口服给药最简便、经济，有自理能力的病人都应当在医生指导下进行，不必去医院治疗，而且口服给药痛苦小，不易产生不良反应，容易为患者所接受。
问：如何处理颈椎病患者的焦虑、失眠问题？
答：颈椎病疼痛患者常有焦虑、失眠等，应当适当地使用镇静催眠药或缓解肌肉痉挛性疼痛的药物。如芬那露、脊舒等可以有效地缓解肌肉痉挛，并有镇静催眠的作用，可增强镇痛药的镇痛效果，改善病人的睡眠状况，减少其他镇痛药的不良反应。安定等镇静催眠药，也可以增强其他镇痛药的镇痛效果，改善患者少其他镇痛药的用量，从而减少其他镇痛药的毒副反应。
问：临床应避免首先使用麻醉性镇痛药的原因是什么？
答：镇痛药主要分为麻醉性镇痛药和非麻醉性镇痛药两类。麻醉性镇痛药以吗啡为典型代表，包括度冷丁、强痛定、镇痛新等。此类药物主要用于剧烈难忍的锐痛，如创伤性疼痛、癌性疼痛等。由于这类药物容易产生药物依赖性，也就是药物成瘾性，因此属于国家严格控制的药物，须由具有毒麻药物处方权的医生开具处方才能使用，临床上应慎重使用。麻醉性镇痛药属于三阶梯止痛药中的第二、三阶梯用药。颈椎病患者仅在手术后镇痛、严重的颈部肌肉及神经根疼痛，使用其他消炎镇痛药没有明显效果的情况下才可以谨慎使用。对于一般的颈椎病患者来说，一般情况下不建议使用或不作为首选使用。在这几种药物中，就镇痛效果而言，吗啡最强，镇痛新与强痛定次之，度冷丁再次之。但其成瘾性可按吗啡、度冷丁、强痛定及镇痛新依次排列。因此，对于剧烈疼痛，应该首选强痛定或镇痛新，无效才可考虑使用度冷丁，度冷丁镇痛范围广，对任何一种剧烈疼痛几乎都有效果，但为避免产生成瘾性，应尽量用小剂量，次数少一些。
问：为什么说以“消除骨刺”作为治疗目标是一个“误区”？
答：颈椎的骨刺等增生退变性改变是不可逆的，而颈椎病治疗的目的不是治疗骨质增生和消除骨刺，而是治疗由于颈椎骨质增生、颈椎不稳定等原因所导致的各种颈椎病的临床症状。因而，治疗颈椎病的疗效标准应当从临床来评价，而不是从影像学X线片上来评价。但是，目前有相当多的患者及一些基层医院的医生，错误地把是否消除骨刺作为治疗效果评价指标。事实上，经过一段时间的药物、理疗等非手术保守治疗以后，虽然患者的症状明显缓解甚至消失，但当病人拍片复查后，往往发现骨刺未见缩小，为此患者以及部分医生会认为“治疗无效”。这种观点是非常错误的。在这种错误观点的影响下，一些基层医院或者药厂配置的中药方剂的名称常带有“消刺”、“化刺”等字样。实际上，这些药物可能对缓解有关症状有效，但是不能“消刺”和“化刺”的。