中西药合用有助于提高PCOS患者妊娠率

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近几年，到医院就诊的多囊卵巢综合征(PCOS)患者明显增多。PCOS是内分泌与代谢失调疾病，主要临床表现有月经稀发、闭经、不孕、功能性子宫出血、肥胖、多毛、痤疮等。PCOS患者常伴不孕，约占无排卵性不孕症的75％，严重影响妇女的身心健康。如何治疗PCOS患者的不孕，成为妇科临床的一大难题。近年来的临床治疗实践表明，中西药联合应用，实现优势互补，对提高PCOS患者受孕几率及减少妊娠丢失率上，具有积极作用。
目前，医学界对PCOS的病因存在不同的推论。在中医方面，近年来众多学者认为，肾虚是其基本病因，在此基础上还分为血瘀、痰湿、肝郁和痰瘀互结等的不同肾虚。如肾阳虚，命门火衰冲任失于温煦，不能摄精成孕；肾阴虚，阴精不足，冲任失于滋养，则不能孕养胚胎；肾气虚，则不能调节肾-天癸-冲任-子宫轴的功能，出现一系列月经不调病症，最终导致不孕。还有肾虚兼血瘀，肾阳不足，胞脉虚寒，气血凝滞，肾阴亏损，虚热内生，血为热烁，皆可致肾虚血瘀，肾虚生殖无能更有瘀阻，则难成孕。肾虚兼痰湿，肾阳虚衰，不能化生精血为癸水，则冲不盛，任不通，诸经之血不能汇集冲任下注胞宫，故月经不调以致不孕，而肾阳虚不能温运脾土，脾失运化，水湿内停，故聚而成痰。肾虚兼肝郁，虚者肾亏血少，胞宫失养，实者肝郁气滞，痰热互结，闭阻胞脉，导致不孕。
西医学认为PCOS患者不孕的因素包括：促性腺激素分泌异常，导致卵泡发育障碍和不排卵；高雄激素血症，在卵巢内抑制卵泡发育，卵泡闭锁，不能形成优势卵泡，而出现排卵障碍；高胰岛素血症，卵巢的胰岛素和胰岛素样生长因子对卵巢间质和卵泡的影响，可引起卵巢分泌雄激素；肥胖，性激素结合球蛋白（SHBG）活性降低，血清游离睾酮水平增高，进一步加强雄激素的作用，脂肪组织转化为雌激素增多，雌激素周期性变化消失，加重排卵及受孕障碍致不孕。
■促排卵与抗雄激素治疗
促排卵治疗是西医学治疗PCOS患者不孕的主要方法之一。其中，克罗米芬（CC）是促排卵一线药物，尤其是对于促卵泡生成素（FSH）水平不高、有一定雌激素水平者。每日常用剂量为50毫克；若反应不佳者，可加至每日100～150毫克，于月经第5日开始连续用药5日。另外，常用的制剂还有人绝经期促性腺激素(HMG)，基因重组FSH和人绒毛膜促性腺激素（HCG）、HMG。FSH主要用于促卵泡发育，根据基础促黄体生成素（LH）和FSH的水平决定用量，主张由少量开始，在B超监测卵泡发育情况下调整用药剂量；HCG主要用于促卵泡发育和黄素化，一般在卵泡发育至直径8~20毫米时,一次肌注5000～10000单位。但需要注意的是，传统的促排卵方案易导致多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征(OHSS)。
PCOS患者常伴有高雄激素血症。安体舒通属于醛固酮受体拮抗剂，可每日75～100毫克分两次口服，副反应为月经过多和月经不规则、头痛、乳房痛、乏力、性欲减退；地塞米松抑制肾上腺雄激素分泌，每日剂量0.25毫克，必要时4个月后增至0.5毫克(每日分两次口服)。达英-35可拮抗雄激素，从患者出血第5日起，嘱其每日口服1片，连续21日，周期治疗3～6次。副反应有抑郁、体重增加、轻度头痛、水钠潴留、性欲减退。促性腺激素释放激素类似物可使促性腺激素减少，从而减少卵巢合成激素，可采用曲普瑞林3.75毫克于周期第二天肌注，每28日1次，共3~6个月，月经出现暂时停闭，但长期应用可出现潮热、汗出等围绝经期综合征症状，并导致骨质丢失。
■中医辨证施治方法
中医治疗PCOS的方法主要分为：补肾活血法，主要针对耐CC的PCOS患者，选用知母、黄精、龟板、生地、麦冬、桃仁、马鞭草、仙灵脾等滋肾养阴；补肾化痰法，即采用补肾化痰中药治疗PCOS，以胡芦巴、覆盆子、熟附子、熟地、肉桂等补肾药为主，佐以穿山甲、象贝通络化痰，痰湿型以昆布、胆星、皂刺、夏枯草等化痰软坚为主，佐以菟丝子、淫羊藿补肾，肾虚痰实型则补肾化痰软坚并用；补肾疏肝解郁法，即采用归芍地黄汤补肾养血，越鞠丸疏肝解郁、行气化痰。
■中西药合用可提高疗效
PCOS患者的高雄激素干扰了CC对中枢和卵巢的作用，使20％~30％的患者对CC的反应不良或无反应。由于CC有较强的抗雌激素作用，可使宫颈腺体分泌减少，抑制子宫内膜增生，形成了高排卵率、低妊娠率的治疗效应。近年来，大量的临床研究表明，补肾活血、健脾养血或活血化瘀中药可改善卵巢局部微环境和机体能，从而提高卵巢对CC的反应性，增加宫颈粘液分泌，有利于精子的吸纳，提高子宫内膜的容受性，有利于胚胎的着床和发育。中药与CC联合应用，即发挥了CC募集卵子的优越功能，又为卵子的发育和胚胎的发育提供良好的条件，因而获得更高的妊娠率。
耐CC的PCOS不孕患者，改用CC与补肾活血中药仙茅、熟地、赤芍、柴胡、益母草、牛膝等10余味中药组成的排卵汤，并辨证分为肾阳虚和肾阴虚加减联合治疗，能够提高排卵率和妊娠率。具体方法包括：补肾活血中药+克罗米芬，熟地、旱莲草、女贞子、紫石英、补骨脂、当归、川芎等与CC联合应用。补肾化痰祛瘀中药+克罗米芬，运用中药六二四合方(六味地黄汤、二陈汤、四物汤为主)与CC联合应用。中药人工周期疗法+克罗米芬，即以熟地、山茱萸、肉苁蓉、山药、苍术、陈皮、石菖蒲、丹参、牛膝、皂角刺等为主药，采用补肾健脾、化痰活血的中医周期疗法，并与CC联合用药。中药人工周期疗法+二甲双胍：在对肾阴虚组、肾阳虚组和痰湿组采用周期治疗的同时，加二甲双胍治疗。
值得关注的是，PCOS患者妊娠丢失率相当高，有研究报道对PCOS不孕患者分别采取中药、西药和中西药促排卵治疗，其中中药组41例，用补肾活血化瘀中药连续治疗6个周期；西药组35例，前3周期用达英-35，后3个周期用CC/HCG；中西药组63例，按上述中药、西药联合用药，连续6个周期。结果中药组和西药组的早期流产率和早期先兆流产率无显著性差异，但两组的早期先兆流产率分别高于中西药组。这一结果提示，中西药联合应用，使子宫内微环境改善，不但能提高妊娠率，也能降低早期流产率。此外科研人员探讨PCOS患者临床证型与基础性激素的关系发现，当LH/FSH值<2.5时，患者多表现为肾阴虚征象；LH/FSH值>2.5时，患者则出现一系列肾阳虚征象，泌乳素（PRL）增高是肝郁证的特异性指标。另外，B超尤其是阴道B超能动态观测卵泡的形态、大小、生长发育的速度、排卵情况和子宫内膜的厚度。因此，周期疗法与B超监测相结合更能及时指导临床辨证用药。