警惕药源性角膜病变

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随着医药技术的飞速发展，合理用药这个话题日渐为临床所关注。在第三届国际眼科学术会议的“角膜病与外眼病”专题研讨会上，来自北京市眼科研究所的孙旭光指出，近年来，临床上对合理用药尤其是眼局部用药的合理性重视不够，导致药源性角膜病变发生率上升。他呼吁，应高度重视合理用药，提高临床疗效，减少患者痛苦。
◆多种药物导致角膜病变
孙旭光介绍说，药源性角膜病变是指眼部局部及全身用药导致的眼角膜病变，也称为毒性角膜病变。它的临床表现可分为轻、中、重度三种，轻度为角膜上皮点状糜烂；中度为角膜知觉减退、上皮受损和角膜基质水肿浸润；重度则为角膜溃疡、前房积脓，以及内皮细胞损伤等。
容易导致药源性角膜病变的局部用药物主要有抗生素、抗病毒药、皮质类固醇激素和免疫抑制剂、局部麻醉剂、非甾体类药物和防腐剂等。
与其他科室相似，当前医院眼科用的抗生素量也比较大。常用的局部抗菌药有氨基糖甙类、喹诺酮类、氯霉素、多粘菌素类、大环内酯类等。其中，氨基糖甙类抗生素与抑制细胞蛋白质合成有关，可导致角膜上皮剥脱，形成角膜浅表溃疡，是最易产生眼局部病变的抗生素。在这类抗生素中，以庆大霉素的毒性最强，其次是新霉素、卡那霉素和丁氨卡那霉素等。
他举例说，反复的结膜下注射庆大霉素可引起结膜水肿和小血管闭塞，临床上结膜下连续注射庆大霉素2万单位一周以上，相当多的患者可出现球结膜水肿和结膜下浆液性渗出；新霉素对角膜上皮有损害，其毒性随用药时间延长而逐步增加；氟喹诺酮类对角膜基质细胞、上皮细胞的增殖有抑制作用，主要通过抑制细胞DNA螺旋酶和拓扑酶活性发挥作用；氯霉素则导致角膜上皮点状糜烂、脱落和角膜微绒毛损伤。
防腐剂（如新洁尔灭、刘柳汞等）在应用初期使角膜细胞收缩，中期使细胞分裂受到抑制，影响组织愈合，在晚期则导致细胞破坏或凋亡。
◆三种机理引发角膜病变
在解释药源性角膜病变的发病机理时，孙旭光认为，不同药物引起病变的机理不同，目前知道的主要有三种机理。
一种是药物的直接毒性作用，如药物直接抑制蛋白质、核酸合成；破坏细胞膜或细胞间连接；破坏细胞外基质的合成等。这种药物呈现出剂量依赖型细胞毒性作用，其毒性与药物浓度和作用时间正相关。有的是药物毒性的间接作用，如药物导致泪膜形成不稳定或成分改变，使泪腺功能受影响，从而影响上皮细胞再生微环境。还有，药物引起的变态反应也是导致角膜病变的原因之一。临床上以Ⅰ、Ⅲ型变态反应多见，表现为角膜上皮下点状浸润、基质环状角膜浸润和局部的变性。
◆三项原则指导临床治疗
孙旭光说，药源性角膜病变具有隐蔽性和普遍性，往往在治疗原有眼部疾病时发生，其临床表现呈多样性，还没有实验室特异性检查指标。因此，目前对药源性角膜病变的临床诊断主要根据病史、临床症状、用药史以及用微生物学检查来排除感染等方法来进行。同时他又指出，在临床上，还应该注意此病变与细菌性角膜炎、病毒性角膜炎、单胞病毒角膜炎和阿米巴性角膜炎的鉴别诊断。
孙旭光强调，对药源性角膜病变的治疗应遵循三条原则：停止原局部用药；保护角膜，减少损伤；促进角膜生长修复。