显微神经外科解剖——神外发展的基石

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今后，显微神经外科解剖对神经外科医生来说仍然是最重要的科学，并在神经外科医生培训方面占主导地位，加深理解显微神经外科解剖有利于提高手术的安全性和改善手术治疗的效果，通过研究和解剖神经标本可提高显微外科技术，发现新的和更精确的手术入路，为新神经外科技术的应用提供理论基础。
显微神经外科解剖对于传统的手术技术改进和完善，适应新的条件都十分重要。即使40年后，神经外科医生仍要通过神经解剖研究处理神经外科诸多问题。显微神经外科解剖研究不仅为手术技术提供最有效和安全的切除病灶的手术入路，也为神经影像学研究提供基础。每年神经外科技术都会有新进展，以适应患者的治疗需求，这些新技术是在深入理解显微神经外科解剖的基础上进行的工作。我们仍需要加强我们对解剖学的认识，以适应新的诊断技术和治疗的需要。
■显微解剖是完成神外手术的基础
我所做的显微外科解剖工作出于强烈的掌握优良手术技术的愿望，为了手术安全，要有娴熟和精确的手术技术。我从没间断地做了40余年的显微神经外科解剖研究，掌握了脑的复杂结构。在手术显微镜下深入显微外科解剖成了我最大的专业幸事和提高患者生活质量的回报。在做博士后其间，我就认识到：深入的显微外科解剖研究是提高手术治疗效果的力量和源泉。我在培训期间和以后，经常夜不能寐，患者病情严重或手术过程高度危险，让我担心着第二天的手术。随着手术显微镜的应用和对显微外科解剖理解的增加，我发现这些高度危险和手术困难的病人，均经过良好的手术过程，只有很轻术后并发症和很低死亡率。新型磨钻对颅骨磨除更加容易和精确，也为我们分离纤细的神经和保护娇脆的脑结构提供了条件，如果说手术显微镜在神经外科的应用使我们的手术技术能力焕然一新的话，那么显微外科解剖研究是完成这项技能的指南或路标。
在结束住院医生培训，向他人介绍显微外科解剖研究和显微神经外科技术时，我认识到神经外科医生离不开这两个方面的训练。到佛罗里达大学工作后，试图建立一个显微神经外科及相关的显微外科解剖中心，随后我购置了显微镜和必要的器械和设备，成立一个实验室，可供7人同时学习，最后，在多方恳请下，7位医生参加了为期一周的课程。由于我不能确定一周的时间内，7名医生能否安下心来学习新的显微神经解剖和显微外科技术，有些担心。好在类似这样的课程使我树立信心：Harvey Cushing在他的早期工作中，也建有一个相似实验室，供医生练习和提高手术技术，很受学员的欢迎。在第一次开始训练的那个下午，我走进实验室时大吃一惊，7位学员都在安静和用心地工作，实验室内很长时间没有说话声音。这样专心致志和勤奋工作的气氛使我认识到：我们的医生都有一种强烈的提高自己专业能力的愿望。
正在我们神经外科医生寻求新知识和新技术时，一个为他们专业学习的新的平台建立完成了，通过显微外科解剖的研究可促进我们医生的全部专业能力。现在当看到为神经外科医生做显微外科解剖研究和提高显微外科技术训练的实验室时，我感到真是太值得了。根据显微外科解剖的研究需要，每年都有多方面研究的新鲜标本，使我们的手术更加完善和成功。在手术技术能力训练的同时，要提出的问题是如何从目前的实验研究中获得感悟，启发医生形成新的外科理念和完善手术入路。40年前我开始做解剖研究时，我的解剖工作即使是在显微镜下，现在看来也是很粗枝大叶，解剖标本照片缺乏层次感，重点结构不突出，不能达到满意的指导外科手术目的。随着神经精细结构显露的显著提高，显微解剖照片准确鲜明，生动活泼，非常优美，适合于神经外科学习和参考。
■手术显微镜开拓神外治疗新领域
将手术显微镜和显微神经解剖相结合，使许多常规的神经外科手术得到进一步完善，如脑、脊髓、颅底肿瘤的切除、动脉瘤的夹闭、功能神经外科和腰颈间盘切除，并开创了以往神经外科医生不能施行的手术。由于对显微神经解剖的认识的深入，可以通过较小的脑牵开或皮层结构切开，经过神经血管间隙，安全准确的达到脑深部病灶，进行微损伤和无穿通动脉出血的手术切除。
总之，显微神经解剖和显微外科技术结合，可做到较小的手术切口、较轻的手术后神经血管损伤、很好的手术止血效果和更精确的神经血管修复，切除以往不能手术的病变。应用手术显微镜进行神经外科解剖研究和神经外科教学是对以往肉眼神经解剖研究的全新修正，它使肉眼观测困难的微小结构和纤细神经清晰可辨，属于全新的领域。
■神外新技术的发展需以解剖为基础
手术显微镜的应用虽然带来了治疗领域的创新，但却使医生感到手术操作在灵活性和精确性方面受限。在未来，机器人辅助手术将开创精细的外科技术的新要求有新的显微解剖知识与其适应。同时，其他新技术的发展，如血管内栓塞技术，也需要以精确的显微神经解剖知识为基础，在血管内栓塞治疗动脉瘤时，需要详尽的了解载瘤动脉、穿通动脉及其解剖变异，这与显微外科治疗同样重要。显微神经解剖为颅底外科提供了基础，经过缜密的开颅设计，可达到颅底任何部位。将显微神经外科解剖研究结合影像学定位，利用脑表面的沟裂建立细小孔道，一些脑深部解剖能理想的显露。显微解剖研究也研究了一些新的手术入路，如经脉络膜入第三脑室手术入路、经鼻腔入蝶窦的垂体瘤手术入路、经小脑扁桃体延髓裂入第四脑室手术入路。在未来，通过更深入的显微外科解剖学研究，还会有一些新的更好的手术入路研究出来。另外一些新的手术技术的改进和完善也需要对显微外科解剖深入理解。我在准备2000年美国神经外科杂志关于后颅窝显微外科解剖专集时，仍感到有一些解剖知识还要补充，才能适应对医生实际的要求，也需要在显微神经外科解剖下一专集中完善。
我们的显微神经外科解剖工作无论在哪个方面仍未完成，尚需要研究。进一步的研究工作是要在完善手术入路和提高手术效果方面探讨新思路。今后也需要从我们研究专业发展经历中获得新的感悟，从其他医学专业中汲取灵感，并结合深入研究的显微神经外科解剖知识，提高疗效，治愈患者。
A.L.Rhoton教授曾任美国佛罗里达大学神经外科主任，在从事临床工作的同时，进行了长达40年的显微神经外科解剖研究。他提出的视交叉位置变异理论、蝶窦变异理论、动脉瘤位置理论、听神经瘤与面神经和听神经位置关系理论等已成为当今世界神经外科专著的经典内容。他提出的经脉络膜入第三脑室手术入路、经鼻腔入蝶窦的垂体瘤手术入路、经小脑扁桃体延髓裂入第四脑室手术入路被许多医生应用和提倡，成为神经外科解剖研究的杰作和手术脑结构保护的典范。美国神经外科杂志（Neurosurgery）分别在2000年和2002年史无前例的出版了A.L.Rhoton教授显微神经外科解剖学专刊，以此总结和纪念他的医学实践生涯。