明确用药策略提高PCI疗效

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自从1977年Andreas Gruentzig在人体内进行首例球囊扩张术后，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在30年来取得了显着进步，成为当今世界上最常见的治疗方法之一。然而，随着介入治疗的推广，带来了许多难解的问题，例如支架内血栓形成等。前不久由卫生部心血管病防治中心与美国德克萨斯心脏中心联合举办的“2007北京国际心血管病论坛”上，关于介入治疗的讨论一直没有中断过。其中专家学者们就介入治疗的用药策略所进行的一系列阐述，对于提高介入治疗的疗效具有一定的指导意义。
▲过早中断抗血小板治疗风险高
据报道，2/3发生支架内血栓的患者会发生急性心肌梗死，死亡率约为31%~45%。瑞典的一项研究表明，在超过3.9万名接受过冠脉支架治疗的患者中，相比金属裸支架组患者，药物洗脱支架组患者在治疗后4年间的死亡率及心肌梗死率更高。但研究人员最近在维也纳召开的欧洲心脏病协会（ESC）年会上进一步报告说，尽管药物洗脱支架组中持续存在相对较高的支架内血栓形成率，但治疗后第5年的组间死亡率差异已不再显著。其可能原因是较高的迟发性支架内血栓形成率所致不良转归的风险增长已为血管再狭窄和靶血管重建率显著降低而致风险相应减少所平衡。
通过单独应用或联合应用强效抗血小板药物可以减少血栓性阻塞风险。澳大利亚墨尔本大学的林延龄教授指出，目前抗小血板治疗的过早撤药被视为急性和迟发性血栓形成的最重要原因。应用药物洗脱支架治疗后的迟发性支架内血栓形成在过早中断二联抗血小板治疗的患者中最为常见。据报道，若过早中断二联抗血小板治疗，支架内血栓形成率高达29%。美国杜克大学的一项大规模临床观察性研究表明，应用药物洗脱支架的患者若持续服用氯吡格雷6~12个月，相比过早停药的患者，可显著降低死亡率及心肌梗死率；在24个月的随访期间，用药6个月的死亡率为3.1%（停药组为7.2%），用药12个月的死亡率为0（停药组为4.5%）。而在应用金属裸支架治疗的患者中，无论氯吡格雷的疗程如何，未观察到类似的死亡率或心肌梗死率的差异。根据这些已经公布的数据，美国食品药品管理局（FDA）的相关专家组已提出建议：置入药物洗脱支架的患者，二联抗血小板药物必须应用至少12个月。但二联抗血小板治疗的最佳疗程仍是未知。目前，大多数心内科医生对这一建议表示认同，部分医生甚至提倡在药物洗脱支架治疗后应无限期应用二联抗血小板治疗。但是对于应用第一代药物洗脱支架治疗后是否需要无限期应用二联抗血小板治疗，仍存在争议。
在临床应用意义方面，延长二联抗血小板治疗将增加医疗费用并增大发生相关性出血的风险，尤其是对于择期非心脏手术及微创操作。因此，林延龄教授认为，必须建立一项围手术期标准治疗方案以替代二联抗血小板治疗。一项最近公布的治疗方案建议近期接受药物洗脱支架治疗的患者若需进行择期非心脏手术，应在术前的前3天静脉输注普通肝素和血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa拮抗剂。静脉抗血小板治疗可在术前6小时予以停止，且建议术后口服应用二联抗血小板进行治疗。该疗法安全可行，围手术期需全程应用阿司匹林。另外，临床必须牢记对于应用常用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）产生的个体反应差异。对于这些反应差异的简单的床旁评价，可以成为临床实践中的常规指导。这将进一步改善药物洗脱支架用于治疗冠脉疾病的安全性。对于应用第一代药物洗脱支架治疗后的众多患者及治疗医生而言，必须严格遵照欧美心脏疾病协会所建议的指导方法进行长期抗血小板治疗。
▲复杂PCI围手术期用药策略至关重要
对于复杂冠脉病变和合并左心功能障碍、肾功能损害、糖尿病等临床情况的患者进行的PCI治疗，被称为复杂PCI。这类手术存在很高的手术风险。首都医科大学附属北京安贞医院的陈方副教授等指出，尽管复杂PCI手术成功与否高度依赖于术者经验和技术水平，但复杂PCI围手术期抗栓治疗对于成功的PCI和术后减少血栓并发症至关重要，尤其是临床中药物涂层支架越来越多，多重抗血小板联合抗凝治疗可大大提高PCI的疗效和安全性。
对于抗血小板治疗，据陈方介绍，若是稳定性冠心病患者行复杂PCI术，术前长期服用阿司匹林（每天75~160毫克）的患者，在PCI术前应口服阿司匹林75~300毫克；术前未规律服用阿司匹林的患者，在PCI术前至少两小时（最好24小时前）口服阿司匹林300毫克。对于急性冠脉综合征患者，一旦确诊必须立即给予阿司匹林300毫克。PCI术后每日剂量在75~160毫克，长期服用。划行PCI的患者，术前均应尽早应用噻吩吡啶类药物（包括氯吡格雷和噻氯匹啶）。有研究表明，PCI术前如给予高于常规负荷量的剂量，其发挥抗血小板作用更为迅速。且术后应长期同阿司匹林联合应用。对于复杂PCI术后患者，可以考虑延长服用时间。
GPⅡb/Ⅲa拮抗剂是目前最强的抗血小板药物。根据现有证据，GPⅡb/Ⅲa拮抗剂适用于急性冠脉综合征患者。包括具有急性血栓、肌钙蛋白水平升高的高危非ST抬高的急性冠脉综合征（NSTEACS）患者或有其他临床高危因素的患者。对于稳定性冠心病患者，不常规推荐GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，但是如果冠脉造影发现血栓、血流缓慢或无复流的复杂病变，可考虑将GPⅡb/Ⅲa拮抗剂作为补救治疗。如术中应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，一般在术后应继续应用一段时间。
另外，目前关于西洛他唑预防PCI术后急性并发症的研究结果不一致。对于不能应用噻吩吡啶类药的患者，可考虑西洛他唑替代。
对于抗凝治疗，据陈方介绍，复杂PCI术中应当使用普通肝素。对于急性冠脉综合征和有残余血栓或夹层的患者，术后也应继续应用。目前急性ST段抬高性冠脉综合征术后一般维持48小时，而无ST段抬高的急性冠状动脉综合征术后多采用低分子肝素，一般7~10天。
对于PCI前已皮下注射低分子肝素的NSTEACS患者，应根据术前最后一次使用低分子肝素的时间采取不同的抗凝治疗。最新的EXTRACT-TIM125研究表明，进行PCI的ST抬高的急性冠脉综合征（STEACS）患者应用低分子肝素相对应用普通肝素，其死亡和/或非致死性心梗相对风险下降23%，而严重出血没有明显增加。成功无并发症的PCI术后无需常规应用低分子肝素。
直接凝血酶抑制剂的主要适应证为发生肝素诱导血小板减少症时替代肝素，并非首选治疗。ACUITY研究表明，中高危NSTEACS患者早期进行介入治疗，比伐卢定可以替代普通肝素或依诺肝素，尤其当与GPⅡb/Ⅲa拮抗剂合用时，单独应用比伐卢定的临床净获益更多。