新指南规范慢性心衰药物治疗策略

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▲重点关注RAAS阻断剂
新指南强调CHF发生发展的主要机制是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活和由此而产生的神经内分泌因子过度的作用，导致心肌重构。因此阻断RAAS的药物在CHF治疗上具有重要意义。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：新指南重申该药是CHF治疗的基石，只要没有液体潴留的征象，各个心功能分级的患者均应且需终身使用，它可以改善预后，早应用早受益。一般须应用至目标剂量或最大耐受剂量，但如准备加用β受体阻滞剂，亦可起始时应用低至中等剂量，两药合用后可根据临床情况，分别调整各自剂量。
血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）：在以前的“治疗建议”中，ARB列为“可能”有效的药物，而不是肯定有效的药物。新指南肯定该药是一种治疗CHF有效的药物是基于Valheft、Valiant、CHARM试验提供的新证据，但这些信息并非结论性的，一是这些结果有的来自二级终点或亚组分析，其可靠性有限；二是循证医学证据的水平还不够高，正因为如此，欧洲和美国的CHF诊治指南对于ARB在CHF中的应用，在推荐和评价上存在差异，前者较为积极和肯定，后者则较为审慎。我国的新指南则兼顾了两者的意见，一方面采纳了欧洲指南的部分推荐建议，另一方面对于ARB的总体评价，采用了美国指南的表述，即ACEI仍是抑制RAAS的首选药物，如患者不能耐受ACEI，则ARB是理想的替代药物，其降低病死率和住院率效果，与ACEI类似。
醛固酮受体拮抗剂：新指南将该药列为CHF推荐的治疗药物，是根据近几年研究的进展，有几大试验证实这类药物对CHF患者有益；二是基础研究清楚表明醛固酮在CHF发生和发展中具有明确的负面作用，如致心肌纤维化、致心律失常、引起血管纤维化、损害血管内皮功能和促进血小板聚集等；三是ACEI和（或）ARB应用并不能完全阻断RAAS和抑制醛固酮的产生，存在明显的醛固酮逃逸现象。但目前尚不清楚，醛固酮受体拮抗剂是否适合所有的CHF患者，如何来评估和预测药物的疗效，以及该药如何与其他治疗CHF的药物合用？有鉴于此，新指南采纳了国外指南一致赞同的意见，即醛固酮受体拮抗剂宜应用于中重度或晚期CHF患者，降低因CHF住院率的好处胜过降低病死率。一旦加用，须联合使用襟利尿剂，并需注意发生高血钾和肾功能损害可能性，螺内酯还可发生男性乳房发育症。
RAAS阻断剂的联合应用：鉴于临床试验结果存在差异，循证医学证据尚不充分，新指南明确指出3种RAAS阻断剂合用可能无益反而有害，应予避免。而两种RAAS阻断剂合用的方案中ACEI（或ARB）+醛固酮受体拮抗剂优于ACEI+ARB，故优先推荐前者。不过，新指南强调，神经内分泌抑制剂的合用，最佳方案是ACEI+β受体阻滞剂，两者合用有协同作用，两药均能改善患者预后，合用则患者受益更大。
▲强调β受体阻滞剂的应用
阻断过度兴奋的交感神经系统也是防止心肌重构的重要手段，因此，新指南强调了β受体阻滞剂在CHF治疗中的应用。
应用的时间：有的学者提出β受体阻滞剂应用宜先于ACEI，其理由一是一项大型研究提供的证据；二是该药防止心脏性猝死优于A鄄CEI。但新指南在全面分析各种证据及其他国际指南意见后，提出了较为稳妥的办法，一是仍肯定在绝大先用ACEI，尔后加用β受体阻滞剂，毕竟这一方案临床证据更为充分；二是两药孰先孰后并不重要，关键是两药合用，才可发挥最大效益；三是在ACEI仅用低至中等剂量即应加用β受体阻滞剂，以免延误时机。
药物种类：新指南在肯定琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛为主要推荐药物的同时，也建议酒石酸美托洛尔平片亦可用于治疗CHF，这是根据我国的经验和临床研究的结果。
安全性问题：新指南强调中国人应用β受体阻滞剂是安全的，即可以使用至新指南推荐的目标剂量或最大耐受剂量，还提出评估β受体有效抵制的临床指标：清晨静息状态心率在55~60次/分钟（不低于55次/分钟），这对实际应用有所帮助。
▲一些有争议的药物未获推荐
有的沿用多年的药物如各种“心肌营养”药、血管扩张剂（包括钙拮抗剂）、乌拉地尔、艾司洛尔；有的近几年开始用的药物如心肌代谢药、重组经脑利钠肽等，新指南或者持否定意见，或者未予推荐，主要原因是缺乏对心力衰竭有益的充分证据。但事实上，专家学者对它们的评价和临床应用存在不同意见，期望今后有更多的研究能解决这些争议。
目前，我国的CHF诊治水平还不高。β受体阻滞剂在CHF应用存在明显的问题。一是使用率很低；二是剂量太小，常以小剂量维持应用；三是用法不规范，患者有明显的液体潴留、临床和血流动力学状态不稳定也给药，造成病情恶化，由此投鼠忌器，误以为患者不适合或不耐受；四是不了解在用药过程中如何监测，如何评估β受体是否有效抑制的状况。ACEI也存在使用率低和剂量不足等误区。而这两种药物已经被证实可降低CHF患者病死率、改善预后。至于对CHF中的一些新问题、新技术以及药物应用的新理念等，或者缺少认识，或者存在误解。上述种种，均严重影响了我国CHF的防治工作。认真学习和了解新指南，推广和应用新指南，有助于克服上述各种误解和问题，更好地为患者服务。