卒中一级预防意义大于二级预防

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卒中又称“脑血管意外”，凡因脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功或结构损害的疾病都可以称为卒中。它大致可以分为两大类：缺血性卒中占卒中病人总数的70%~80%，主要包括脑血栓形成和脑栓塞；出血性卒中占卒中病例的20%~30%，根据出血部位的不同又分为脑出血和蛛网膜下腔出血。卒中是危害人类健康的大敌。卒中的一级预防系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使卒中不发生或推迟发病年龄的目的。二级预防是指已经发生一次或多次卒中的患者通过寻找卒中事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素，以达到预防卒中再发的全部过程，其中包括控制血压、血糖、血脂、肥胖、抗血小板聚集，抗血凝，手术治疗，介入治疗以及改变生活方式等，其目的是为了预防或降低卒中患者再次发生卒中的危险性。
重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防。卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种，年龄、性别、种族和家族遗传性是不可干预的危险因素。可干预的一些主要危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。其他危险因素包括高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、缺乏体育活动、饮食营养不合理、口服避孕药、促凝危险因素。
在卒中的一级、二级预防中，非药物疗法具有重要意义。但在一定情况下，药物治疗是不可或缺的，此时要重视正确选择药物，做到合理用药，治疗时遵循循证医学的证据，从而以最小的医疗花费获得最大的疗效。
▲预防缺血性卒中阿司匹林具有重要地位
重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)是目前被证实治疗超早期脑梗死最有效的药物。循证医学证明：对符合适应证的急性脑梗死患者在起病3小时内静脉给予rt－PA溶栓治疗，疗效优于抗血小板治疗、抗凝治疗。后循环脑梗死的溶栓时间窗可适当延长。溶栓治疗应在有经验的医院、经过培训的医师操作。
在缺血性卒中的一级预防药物治疗中，阿司匹林具有重要的地位，是目前惟一具有缺血性卒中一级预防循证医学证据的抗血小板药物。研究提示在年龄≥45岁的女性应用小剂量阿司匹林可以降低首次卒中的风险。对于已经有冠心病的患者，为了预防脑卒中，应该使用小剂量阿司匹林。对于急性缺血性卒中，若不进行溶栓治疗，应该使用阿司匹林，剂量为100～300毫克/天，应用2～4周后调整为二级预防长期用药剂量75～150毫克/天。溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量为100～300毫克/天。除非有阿司匹林使用禁忌证，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。
临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作(TIA)或椎2基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。所有卒中患者积极进行颅内外血管检查，包括脑血流图、血管造影或磁共振血管造影、CT血管成像等。对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者,低分子肝素治疗有效。如果患者因房颤、夹层动脉瘤等,拟长期应用华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。对于瘫痪程度重、确认必须长期卧床的缺血性卒中患者应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防，如无出血倾向,建议小剂量皮下抗凝预防静脉血栓。对有抗凝禁忌证的患者,建议医生间断使用充气压迫装置或弹力袜。
▲抗高血压治疗推荐ARBs
国内外几乎所有研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。有研究显示：收缩压每升高10毫米汞柱，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5毫米汞柱，脑卒中发病的相对危险增加46%。提倡健康的生活方式对预防高血压非常重要，是防治高血压必不可少的组成部分。对于脑出血患者血压控制的最佳水平应该具体化，其应基于慢性高血压、颅内压、年龄、出血病因、距卒中发作的间隔时间。理论上，血压升高在最初几小时内会增加再出血的风险，压及血肿体积相关。但过度降压可能会使脑灌注压降低，理论上会使增加脑损伤，尤其是在颅内压升高时。高血压病的治疗要始终成为长期治疗的一部分，因为这种疗法能减少复发性脑出血的风险。
治疗高血压常用的药物包括几大类如ACEI/ARB类、CCB、β－阻断剂、利尿剂和α受体阻断剂。ARBs能够有效地控制血压，并可以降低高血压伴有糖尿病、心房颤动、左室肥厚、颈动脉内膜硬化等患者发生卒中，推荐ARBs作为高血压患者预防卒中的一线用药。鉴于ARB有较好的耐受性和依从性，长期应用有利于减少脑卒中的发生和再发。ARBs具有一定的神经保护作用。积极平稳地控制血压，不仅预防脑血管疾病，而且能够保护血管。长效CCB不仅有较好的平稳降压作用,还有明确的抗动脉粥样硬化作用，因此,长效CCB可作为高血压伴有动脉粥样硬化性脑血管疾病的首选药物。脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应慎重。
▲应积极调节血脂异常
血脂异常是缺血性卒中、短暂性脑缺血发作的重要危险因素之一，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的升高使得缺血性卒中风险增加。他汀类药物是治疗高胆固醇血症和防治动脉粥样硬化性疾病的最重要药物。胆固醇水平正常伴有不稳定动脉粥样硬化斑块证据的卒中高危患者，推荐他汀类药物治疗，通过他汀类药物调脂，可减少卒中/TIA风险。
有缺血性卒中/TIA的患者，应尽早完善血脂检查，基线LDL-C>2.6毫摩尔/升者，建议他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.6毫摩尔/升以下，并定期监测血脂水平。对于有确切的大动脉粥样硬化易损斑块证据，或有动脉-动脉栓塞证据和伴有多种危险因素的缺血性卒中/TIA的极高危患者（伴有冠心病、糖尿病、不能戒断吸烟、代谢综合征之一者），无论胆固醇水平是否升高，均推荐强化他汀类药物治疗。