心脏复苏“鸡尾酒”疗法将兴起

来源：

心脏复苏术的历史已有数千年，但只有在最近一个世纪才出现系统的规范的复苏程序。其中药物治疗在复苏中占有重要地位，并成为近来心脏复苏的研究热点之一。但在最近二十几年以来，其剂量应用方案几经变迁，从上世纪80年代的新老“三联针”，到90年代单一肾上腺素大剂量方案，后又经历了个体化方案阶段，近几年又重新回归到小剂量单一肾上腺素给药方案，现在人们又在探索新的联合用药方案，即所谓的“鸡尾酒”疗法，这也将成为未来心脏复苏的研究方向。
▲从“老三联”到“新三联”，肾上腺素是轴心
早在上世纪60年代左右，人们就认识到交感神经系统在心脏复苏中发挥着重要作用，故在心脏停搏后，开始应用儿茶酚胺类药物兴奋心脏，并在心肺复苏过程中自主循环恢复前和恢复后维持应用。因此在上世纪80年代之前，“心三联”（后由于出现了“新三联”，故传统的“心三联”被称为“老三联”）即：肾上腺素、去甲肾上腺素加异丙肾上腺素联合应用，是当时心脏复苏药物的标准配伍方案。
随着时间的推移，人们逐渐认识到这种“心三联”配伍存在一些不合理现象。在上世纪80年代，去甲肾上腺素和异丙肾上腺素已从“老三联”中撤除，人们在肾上腺素的基础上，将阿托品和利多卡因加入，构成所谓的“新三联”心脏复苏配方。
但是由于当时认为副交感神经系统在心脏停搏早期的作用不占主要地位，且临床研究表明副交感神经系统阻滞剂阿托品对心脏停搏的作用可疑。阿托品虽然可以提高心脏的兴奋性，但会明显增加心肌氧耗，甚至引起室性心律失常，在心肌缺血或心梗时推注弊大于利，仅在窦缓心率＜40/分时，才可给予1毫克静注，故阿托品退出了“新三联”心脏复苏的配方。
利多卡因虽对复苏早期的心律失常有一定的预防和治疗作用，可用于室颤和室速，但不建议用于急性心梗后的室性心律失常的预防，而它为心脏抑制药物，本身就可导致心脏停搏，不符合心脏复苏的病理生理，故利多卡因也退出了“新三联”心脏复苏的配方。
总之，以往通用的“三联”利少弊多，从上世纪80年代以后，“三联”的概念已渐淡漠，只存留一个肾上腺素，并逐渐演绎成近20年来心脏复苏的主要药物。
▲单一的肾上腺素阶段回归到小剂量
由于复苏剂量的肾上腺素能同时激动α和β肾上腺素能受体，从而使外周血管收缩（α受体作用）和心率加快及心肌收缩力增强（β受体作用）。周围血管收缩不但有助于提高复苏的成功率，而且舒张压升高还可增加心肌灌注。近来研究还显示，肾上腺素可使脑和心脏以外的血管床收缩，在不改变右房压和脑压的同时，使主动脉收缩压和舒张压增加，从而使脑和心脏的灌注压增加。
因此在最近二十几年来，单一的肾上腺素一直是心脏复苏药物的主流，可是肾上腺素的应用方法，却从小剂量的应用，到大剂量的兴起，再回归到小剂量，恰好一个完整的轮回，这符合辩证唯物论的否定之否定规律，事物发展是螺旋式上升、波浪式前进的。
▲联合用药将再度兴起
心跳骤停后心血管和机体其他系统出现多种功能障碍，单一药物很难顾全。肾上腺素只是儿茶酚胺类药物中的一种，其作用只针对交感神经系统，对心脏停理生理机制，如副交感神经系统和腺苷等无明显作用，故人们一直在尝试新的组合配方，即将不同种类的药物调配成所谓的复苏“鸡尾酒”，可望最大限度的改善心血管系统和机体的应激状况，最终提高复苏的成功率。
联合使用复苏药物并非新的观念，但换了内容。过去所谓的心三联，期望发挥药物协同作用，全面增强肾上腺素受体的功能，提高心肺复苏的成功率，但研究显示其结果并不优于单用肾上腺素或甲氧胺。新近联合应用相互拮抗的药物，以发挥单一药物的效益和抵消其副作用。主要组合包括以下几种。
肾上腺素与β受体阻滞剂合用可减轻对心肌的不良作用。动物实验表明合用心得安和肾上腺素可提高冠状动脉灌注压和复苏成功率。
中等量加压素与肾上腺素合用，可更长、更快、更有效地提高动脉压和冠脉灌注压。
硝酸甘油与肾上腺素或血管加压素合用，可抵消对冠脉的收缩作用，改善心内膜下和整个心肌的供血，其效果还有待于临床验证。
笔者曾对肾上腺素和氨茶碱合用于心肺复苏，个别病例效果良好，正在积累更多的病例和进行动物实验方面的研究。
动物实验初步显示合用肾上腺素、心得安与血管加压素的益处，加用冠状动脉扩张药可能取得更多的效益，但尚未组成理想的鸡尾酒疗法。
理想的鸡尾酒疗法除兼顾改善心脏与血管功能、药物的合理剂量及其毒副作用、协同和拮抗作用外，还要顾全改善和保护其他系统功能，如合用钙离子拮抗剂尼群地平保护细胞膜和改善器官局部血流，用血氧促放剂加阿司匹林交联血红蛋白、肾上腺皮质激素、甘露醇、快速降温药物以保护脑及肾脏功能。根据心脏静止与电机械分离需用不同于抢救室颤的药物如阿托品和氨茶碱等。根据不同的心跳停止类型调配不同型号的“鸡尾酒”治疗剂是非常关键的。
目前心跳骤停的“鸡尾酒”疗法虽然有充分的理由，但尚无成熟的方案，应加紧研究。