地震伤员救治要警惕深静脉血栓

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地震伤员已经由早期的救命转入后期的治疗阶段，目前住院的地震伤员中，多数在早期都有创伤或需要接受手术治疗，预防地震伤员在术后或后期治疗中并发深静脉血栓，是保证伤员顺利康复，减少预后残疾的重要环节之一。中华外科杂志编委、解放军总医院第一附属医院普通外科主任李基业认为，深静脉血栓是外科病人术后常见的血管并发症之一，严重者可引起肢体的坏死而致残，甚至可引起肺动脉栓塞而危及患者生命。深静脉血栓一旦并发肺栓塞，死亡率高达10％以上，甚至有的报道死亡率高达50%。绝大多数是在几分钟到几小时内死亡。因此，地震伤员应该特别注意深静脉血栓的预防和治疗。
▲临床症状与血栓发生的部位、范围、程度密切相关
深静脉血栓是由于血管内的血液因某些不良因素的影响而发生凝固，阻塞血管导致血液回流障碍,并引起相应临床症状的血管内病变，临床上比较常见，尤其是外科患者术后易发生的并发症之一。李基业介绍说，据报道，全世界每年深静脉血栓发病率约为0.1%，美国每年患病人数约为200万，其中发生肺栓塞者60万，死亡人数约6万。英国患下肢深静脉功能不全者占人口的0.5％，其中大部分是下肢深静脉血栓形成的后遗症。在普通外科手术中约29%的恶性肿瘤患者并发深静脉血栓，其中多发生于下肢，尤以左侧较常见。国内有报道显示，术后下肢发生率约为27.8%，且有逐年增多的趋势。据上海中山医院统计，该院1957～1977年20年间共收治深静脉血栓患者49例，1978～1988年10年间收治深静脉血栓患者124例。
李基业认为，深静脉血栓的临床表现，主要是患肢血液回流障碍引起的一系列临床症状和特征，血液回流障碍的程度与血栓发生的部位、范围有密切关系。
通常小腿肌肉静脉窦的血液向心回流，主要依靠小腿肌肉的“泵”的作用，在小腿肌肉活动明显减少时，血液流速变慢，肌肉静脉窦血液淤滞，容易形成血栓。因为小腿肌肉静脉丛血栓形成不影响小腿血液回流，所以临床表现较隐匿，往往被忽视。患者只是感觉小腿后肌群有饱胀感，小腿肌群中可有深压痛，随着病情进展可累及小腿主干静脉。小腿出现疼痛，行走时症状加重，患肢足部不能着地平踏。踝部明显肿胀，踝周正常凹陷消失。
髂、股静脉血栓是髂总静脉、髂外和髂内静脉及股静脉血栓形成的总称。髂-股静脉血栓可局限于髂股静脉内，也可充满全下肢深静脉内。髂、股静脉是下肢静脉血流惟一的主干通络，所以当髂、股静脉发生血栓时，往往发病急，症状重，患者多表现为先有腹股沟以下迅速胀痛和下肢广泛性疼痛，随后于腹股沟以下迅速出现广泛性粗肿，浅静脉怒张，可伴有发热，患肢肤色稍暗红，皮温略高，股三角区沿股静脉走行区明显压痛，股内侧可触及长条状肿物，小腿腓肠肌饱满，紧韧，压痛。当髂、股静脉血栓广泛累及肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，下肢呈现高度水肿，剧烈疼痛，患肢皮肤呈紫绀色，称为疼痛性股青肿。常伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，进而发生高度循环障碍，出现休克及下肢湿性坏疽。股青肿是下肢深静脉血栓的特殊类型，也是紧急状况，需要紧急手术取栓或快速大剂量溶栓治疗，方能挽救患肢。
包括腋静脉血栓形成及腋静脉锁骨下静脉汇合部的血栓形成，造成上肢静脉回流障碍，而引起的一系列症状和体征。本病多发生在健康而活跃的男性青年，右上肢多见。发病前患者往往有受挫伤病史，上肢进行不习惯运动，如外展上臂或强力拉伤等。上肢肿胀，疼痛，皮肤发绀和浅静脉曲张是本病的四大主征。肿胀从手指到上臂延及整个上肢，近侧较为严重，甚至累及胸壁及肩部，呈非凹陷性肿胀，有时疼痛不明显，仅表现为酸胀感，手指活动受限，本病临床较少见,仅占四肢深静脉血栓形成的2％。
根据发病时间，深静脉血栓又可分为急性期和后遗症期。急性期：约在发病后3～4周，此期间，血栓易脱落，因此除肢体血液回流障碍引起的临床表现外，有时还可并发肺动脉栓塞，表现胸闷、胸痛咯血、发热等。严重肺栓塞患者，可出现胸闷憋气，呼吸困难，口唇紫绀，发生急性右心功能衰竭、急性肺水肿、休克等,甚至危及生命。后遗症期：也称深静脉血栓形成后综合征。是指深静脉血栓形成再通后，静脉瓣膜破坏，静脉血液发生逆流，引起远端静脉高压和淤血等临床表现。患肢有不同程度的肿胀，沉重疲劳感，活动后加重，或朝轻暮重，下肢浅静脉曲张，足靴区皮肤色素沉着，湿疹样皮炎，慢性溃疡等。
▲发病原因复杂
魏尔啸(Virchow)博士在19世纪后期首先提出了血液高凝、血流滞缓和血管壁损伤是静脉血栓形成的三大因素，经近百年的临床及多种先进检测手段的验证，已被普遍公认，许多学者还提出了一些可能与本病有关的因素。
静脉血流滞缓：在大多数深静脉血栓病例中，血栓形成的发展是多种因素促成的，但静脉血流滞缓几乎总是牵涉其中。英国南安普敦和新西兰的研究人员的一项研究证实，每天固定一个坐姿在办公桌前坐3小时以上的人，患深静脉血栓的风险是其他人群的两倍。
血管壁损伤：包括静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液引起的化学性损伤，静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤等引起的机械性损伤以及各种感染性损伤等。损伤的血管壁有利于凝血因子形成，促使血栓形成。
血液高凝状态：血液组织成分改变，血液处于高凝状态，是静脉血栓形成的又一重要因素。手术、创伤、烧伤等均可致病人处于血液高凝状态。除此之外，与外伤和手术无关的遗传或获得性高凝状态也是深静脉血栓形成的危险因素。
李基业说，深静脉血栓形成是上述多种病因综合作用的结果，静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因，单一因素尚不能独立致病，常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。
▲深静脉血栓需分型治疗
李基业专门谈了目前医学界对深静脉血栓治疗的认识。
患急性深静脉血栓病人，需卧床休息1～2周，使血栓紧黏附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排便以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平20～30厘米，膝关节处安置于稍屈曲位。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉血回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。根据血栓形成的位置，弹力袜使用时间不同，对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周；对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过6周；对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以后间断去除，一般不超过6月，但如水肿出现，则需继续应用。患者在早期，禁忌久站或久坐。对重度髂股静脉血栓形成患者，适当限制站立及坐位，并抬高患肢3个月，这样可促使下肢建立侧支静脉以减轻下肢水肿。
下肢深静脉血栓形成的早期(或称急性期)可用抗凝、祛聚及溶栓综合治疗。抗凝是治疗静脉血栓的一种重要方法，它并不能溶解已经形成的血栓，但可通过延长凝血时间，预防血栓继续发展，有利于促进早期血栓的自体消融。抗凝治疗时间一般延续到患者恢复正常活动，然后维持抗凝治疗3～6个月。常用抗凝血剂有肝素和香豆素类衍化物。肝素药效迅速，静脉注射10分钟后，就能有效地控制血液凝聚力。香豆素类衍化物是一种凝血酶原抑制剂，其作用诱导期长，一般需在用药后24～48小时才开始起作用。作用消失时间也长，并有药物累积作用，往往停药后4～10天作用才完全消失。香豆素类衍化物均用口服。急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病早期可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶进行溶栓治疗。
手术治疗适用于急性期髂-股静脉血栓患者，手术时间越早效果越好。手术方法有两种，一种是静脉切开取栓术，一般在72小时内，尤以48小时内效果最好。手术时间越早，血栓与静脉壁粘连、炎症反应程度越轻、静脉内膜破坏越轻、继发血栓形成越少，手术取栓越可彻底，术后疗效更佳。在作髂股静脉切开取栓时，需暂时性阻断下腔静脉或髂总静脉，以防血栓脱落发生肺栓塞。如果病期已经超过了上述时间，血栓已经与血管内膜广泛粘连，其取栓效果不佳。第二种方法是腔内超声血栓消融术和血栓消融器溶栓术。上述手术后都应配合抗凝治疗，以防血栓继续形成。
下肢深静脉血栓形成后需要综合征治疗。虽经药物治疗及手术治疗，仍有相当一部分下肢深静脉血栓患者留有后遗症，也称作下肢深静脉血栓形成后综合征。其表现为：患肢沉重不适、胀痛，下肢水肿，浅静脉扩张，皮肤变薄，汗毛稀疏，小腿内下部出现色素沉着、瘙痒、湿疹，甚至形成经久不愈的溃疡。下肢深静脉血栓形成后综合征治疗以非手术治疗为主,包括穿弹力袜，使用抗凝、扩血管及促血管再生药，如阿司匹林、潘生丁等。还可使用活血化瘀的中药治疗。如深静脉局限性狭窄或闭塞，可行静脉旁路术或转流术，还可行大网膜移植等手术以改回流。
▲深静脉血栓可以预防
深静脉血栓如何预防，李基业谈了他的看法。
对于需要外科手术的患者，在邻近四肢或盆腔静脉周围的手术中操作应避免血管内膜损伤。术后病人卧床期间对下肢由远端向近端进行按摩，鼓励病人的足和趾经常主动活动，指导病人多作深呼吸及咳嗽动作。尽可能早期下床活动，必要时下肢穿医用弹力长袜。特别对年老、心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔手术后，股骨骨折后，以及产后妇女更应重视。
如果已经确诊为深静脉血栓，急性期患者应绝对卧床休息，注意保暖，患肢垫高，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，防止血栓脱落，造成肺动脉栓塞。急性期已过或后遗症期的病人下床活动时应穿弹力医疗袜，以压迫浅静脉，防止浅静脉扩张，并能促进浅静脉回流，避免长时间站立、行走、下蹲、盘腿及两腿叠压。
对于有血液高凝状态的患者，应用活血化瘀中药或抗凝药物，降低血液黏度。目前常用的有右旋糖酐，可降低血液的黏稠性，能改善血循环。中药清热利湿、活血化瘀的有效方剂对预防和治疗深静脉血栓形成也具有显著效果。在适当进行锻炼活动的同时，可在医师的指导下服用些抗血栓的药物。如阿司匹林肠溶片，每次75~100毫克，每天一次，以减少深静脉血栓的发生。
在日常生活中要注意加强活动锻炼。尤其是长期在电脑前工作或办公室一族，要注意加强活动锻炼，如走走步，爬爬楼梯，工作期间不要一个姿势坐的时间太长，要定时离开座位，四处走走活动一下身体。
在饮食上应选择清淡、易消化、富含维生素及低脂肪食物，忌食油腻、肥甘、辛辣之品，吸烟患者应戒烟，以免因尼古丁刺激引起静脉收缩。
要早发现，早治疗，防止误诊误治。李基业提醒说，一旦你的下肢出现不明原因的肿胀、疼痛，应尽快到医院就诊，查明原因，以免耽搁最佳治疗时机。