基层医院抗菌药滥用值得重视

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滥用现象很普遍
有关统计资料表明，欧美发达国家抗菌药物的用药金额占医院用药总额只有10%左右，而我国已达到35％～40%，部分基层医院更是高达50%以上。用药金额排名前10位的药品中有５个是头孢类抗菌药物。头孢噻肟、头孢三嗪等第三代头孢类抗菌药物的应用已日趋普遍，抗菌药物品种的选用明显超前。
《指导原则》中指出，缺乏细菌及真菌、支原体等病原微生物感染的证据，以及病毒性感染者，均无指征用抗菌药。但病毒感染滥用抗菌药物如今已是司空见惯。笔者在一些医院的儿科经常可以看到这样的情景，医生一边告诉家长小孩是病毒感染（抗菌药物治疗无效），一边却习惯性地开出抗菌药物；秋冬季，可以见到很多医生在用磷霉素治疗轮状病毒肠炎；冬春季，可以发现大多数患合胞病毒细支气管炎病人的输液处方上都有头孢类抗菌药物。甚至有的医生在给病人静脉输注第三代头孢类抗菌药物时，还让患者回家再口服两次第二代头孢类抗菌药物，美其名曰以维持药物血浓度。一位医生在10年前做实习医生时就问过他的上级医师，为什么病房里的住院患者无一例外地要使用抗菌药物？一晃十几年过去了，这种局面并没有多少改变。
陈先生是某市妇儿医院的儿科主任，他认为，作为医生大都知道，儿童感冒、发热主要是以病毒性感染为主。病毒性感冒和细菌性感冒两者差异很大，一般应进行血常规化验确诊，白细胞偏高的可能就是细菌性感冒，白细胞正常或偏低的可能就是病毒性感冒。两者治疗用药方法并不相同，乱用抗菌药物，会使一些病毒性感冒患者久治不愈。陈主任介绍，一些医生把抗菌药物当作退热用药，只要病人发热就用。其实发热的原因多种多样，如病毒感染、免疫作用等都可以引发患者发热，滥用抗菌药物只会延误病情。
笔者前不久到一所新成立的市级“手足口病医院”了解情况，这里住有0.5~6岁患儿24名，医生在给这些患儿应用抗病毒药物利巴韦林的同时，又全部应用了一组抗菌药物，而且大部分是高效抗菌药物阿莫西林/克拉维酸或第三代非胃肠道给药的头孢类抗菌药物头孢地嗪。这两组抗菌药物的治疗费用几乎占去了这些孩子总体治疗费用的80%。笔者问医生：手足口病现已明确属病毒性感染疾病，为何还要加用高效抗菌药物？医生答“预防皮肤感染”。真的是为了预防皮肤感染吗？即便是为了预防皮肤感染，需要100%的患者都预防吗？笔者发现有相当一部分患儿皮肤上所出现的疱疹并不严重，随着抗病毒药物的应用，疱疹3天左右就减少或消失了，根本没有必要应用这么高效的抗菌药物来预防。
目前外科手术前的预防用药也十分普遍，为了让病人“增强抵抗力”，在手术前，也就是说病人还没有出现感染时，在缺乏用药指征的情况下使用了抗菌药物。这种做法不仅无益，而且会造成很大的浪费。在许多根本不是细菌感染的场合使用抗菌药物，还会给抢救病人带来困难。
抗菌药物的滥用还有一种表现形式，那就是不规范使用。世界卫生组织要求，50％使用抗菌药物的患者在用药前要进行标本的细菌培养，根据培养情况及药敏试验结果选用抗菌药物。而在我国，即使是一些大型正规医院，这一比例也低于30％。许多医生在轮番运用了多种抗菌药物仍然看不到效果时才想起标本送检，可是，这个时候由于病人已有了大量抗菌药物，细菌可能早已发生变异，标本阳性率降低，给确定病原菌带来了很大困难。笔者对一家约有400名住院患者的县级医院进行了调查，每月做细菌培养和药敏试验的只有2~5人，而且多是本院职工、家属或亲戚，其他患者几乎都是凭医生经验选用抗菌药物。
深层原因是知识缺乏和趋利
造成基层医生抗菌药物滥用的原因是多方面的，其中对抗菌药的使用缺乏足够了解以及利益驱动是两大重要原因。
笔者调查发现，很多基层医生理论知识缺乏或知识老化，对抗菌药物的合理应用一知半解。譬如有的基层医生认为，头孢类抗菌药物的分代及其序号越高疗效就越好。其实这是一种误解。头孢类药物的序号及代次主要是依据开发的先后、抗菌谱及肾毒性大小而划分，选用头孢类抗菌药物要对症、合理。一般来说，革兰氏阳性细菌感染宜首选第一代，但对于老年人及肾功能不全者或婴幼儿宜选用第二代；而第三代主要用于革兰氏阴性细菌引起的感染。
还有一些医生，只求为病人治好病，但没有考虑为病人尽量节约费用。有研究者以下呼吸道感染为研究对象，将头孢三嗪、头孢噻肟和头孢呋辛做了临床应用后的“成本效果分析”，结果发现，三组研究治疗的有效率没有显著差异，但治疗成本却有显著差异。另有研究证实，用于治疗下呼吸道细菌性感染，每日１克和每日２克头孢三嗪疗效相似。但大多数医生仍习惯采用每日２克的疗法，致使治疗费用上升了一倍，也即增加了一倍的浪费。
抗菌药，尤其是高价抗菌药的高利润、高回扣使得大多数的医疗机构和医生对其“情有独钟”。有资料显示，这种情况在基层医院同样存在甚至更突出。国家发改委去年初公布的一项数据显示，医院对价格较高的抗菌药用量显著增加，成为群众人均消费不断增加的主要原因。同时，儿童用药剂型缺乏也给某些人牟利留下机会。最近笔者对一些儿科医院和医院儿科的调查发现，由于目前国内市场很少有适合小儿应用的剂量制剂。比如大部分患儿头孢地嗪每天用两次，每次只能用半支，但按用药要求，一次用半支后余下的半支不能放到下次再用。因此，医生每次必须给患儿开两支。但在给患儿应用时护士采用了“拼药法”。因为本科患儿都用这种抗菌药物，于是一支药就可以分给两个小儿应用。这样每个患儿每天就能节约一支药。这些节余的药均被医护人员私分，他们要么拿这些药卖给药店，要么拿这些药到院外药店调换自己需要的药。且先不论这种拼药用法是否妥当，因为国家目前还没有这方面的文件规定，但不难看出，这种额外的收入也会在一定程度上促使医护人员滥用抗菌药物、乱开抗菌药物。
需综合治理
滥用抗菌药物造成的严重后果远远不是用金钱可以计算的。它会导致致病细菌广泛耐药，而当这些耐药性细菌再次感染人体时，原来具有强效杀菌作用的抗菌药物就变成了无效药品，致使人们对这些致病细菌束手无策，无能为力。
笔者认为，遏制抗菌药物滥用首先要对基层医生进行合理应用抗菌药物的知识培训，更新他们的知识，让他们掌握各种常用抗菌药物的作用特点，掌握抗菌药物的应用原则，否则，合理应用抗菌药物就是一句空话。更重要的是，要加强对广大医药工作者的医德教育，使其能以安全、经济、实用为本，切实做到合理使用抗菌药物，绝不能因一己之私欲而置百姓利益于不顾。同时，国家有关部门制订一套符合我国国情的抗菌药物合理使用和管理的规章制度也非常必要。
另外，药厂要生产适合儿童应用的小剂量抗菌药物，避免“拼药”带来的麻烦和用药剂量不准，以及由此而引发的多种弊病。在目前不能完避免“拼药”现象的情况下，医疗主管部门应对儿科“拼药”现象做出应有规定，在做到合理用药的同时，应当把节约所得回归患者，为患者合理减轻治疗费用。