2型糖尿病治疗观念正在改变

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近年来，2型糖尿病治疗研究的进展不断，很多新的临床研究提示，传统的递进式降糖模式存在的难题，可以用血糖强化达标治疗的模式来解决，而强化达标治疗的观念也随着治疗新药物、手段的不断开发而更加细化，更具有灵活性。日前，我国糖尿病治疗专家在介绍糖尿病治疗领域的大型研究项目进展时，就着重表达了上述观点。专家强调，控制血糖，降低血糖水平并不是治疗糖尿病的最终目的，“让糖尿病患者的生活质量，能够像正常人一样，才是最终目的”。
▲糖尿病发病增幅惊人
尽管近几十年来人们逐渐提高了对糖尿病防治的关注和重视程度，在这一疾病领域投入了越来越多的研究和防治经费，开展了大量的科普宣教工作，但糖尿病防治的成绩仍然不甚理想。
卫生部中日友好医院内分泌科主任、中华医学会糖尿病学分会主任委员杨文英教授介绍说，近年来全球糖尿病的患者数增长迅猛，而我国的糖尿病患者数排名居世界第二，约为3980多万人。她用一组数据谈糖尿病的发病变化：2003年时估算我国糖尿病总的患者数是2380万人，当时测算2025年我国糖尿病患者数可能达4610万人，而在2007年已将近4000万患者的现实表明，糖尿病发病在这4年间的增长速度实在惊人。按照这样的增长数据，估计2025年我国糖尿病患者可能达到6000万人。
今年全国大部分地区的调查数据显示，我国中年段（30～50岁组）的糖尿病新发病例数非常高。杨文英说：“实际上等今年年底的相关研究数据出来之后，上述数据有可能还要变化。总之，糖尿病对我国的医药负担确实非常重”。其中，2型糖尿病约占总糖尿病患者数量的95%。
当前全球最大规模的糖尿病临床项目——IMPROVE研究已获得了阶段性结果，其中的我国部分已经完成。这一研究中，入组患者的糖化血红蛋白（HbA1c）都在9%以上，而正常值为小于等于7%，有的防治指南将这一指标定为6.5%或6%；说明患者的总体血糖控制状况令人堪忧；尽管病程多在5年之内，合并大血管、微血管并发症的比例仍然非常高，HbA1c是评价血糖水平长期控制程度的关键指标之一，血糖控制不好就会带来并发症，糖尿病治疗的80%医疗费用是花在治疗其并发症上。
▲正视胰岛素注射疗法
杨文英教授表示，糖尿病治疗主要是满足所有糖尿病患者对正常生活的需求，这种满足是通过有效控制血糖水平到一个合理范围（即达标）来达成的。
在以往的临床实践中，大部分2型糖尿病患者单纯依靠饮食调整，或联用口服降糖药就能将血糖水平控制在相对好的范围内，但总体的达标和长期控制水平有待进一步提高。而采用胰岛素治疗，可以纠正2型糖尿病胰岛素相对不足的状态，同时改善胰岛素抵抗状态，解决内源胰岛素分泌不足的需求。当然，解决了高血糖以后，对β细胞的毒性作用会大大减小，长期控制血糖，对于血管并发症包括微血管、大血管并发症等有减缓作用，从而提高患者的满意度和改善生活质量。
胰岛素注射给药优点不少，但患者对这一给药方式往往有很大的顾虑。解放军总医院内分泌科潘长玉教授指出，我国分别于2003年、2006年做的调查发现，将近40%～50%的患者觉得一旦注射胰岛素就意味着他的病“是末期了，不可治疗了，这是最后一招了”。部分医生也有胰岛素畏惧表现，认为如果患者因注射胰岛素发生了低血糖，他的责任就比较大。其实，注射胰岛素时关注低血糖的发生和体重增加就可避免上述情况。国际上的糖尿病防治指南都希望通过每天检测三四个点的血糖，来及早发现和降低低血糖风险，当患者血糖达到稳定之后才停止每天都检测，改为监测。
专家认为，要完全解决胰岛素顾虑问题，就得把口服胰岛素给攻克了，来消除患者对注射制剂的顾虑，但现在还不到那个阶段。新的胰岛素或胰岛素类似物的出现，还不能解决注射给药问题，也不能解除对胰岛素的顾虑，能解决的就是在胰岛素治疗基础上，克服传统人胰岛素的一些缺陷和不足。现在，人胰岛素最大的改进是它分子结构跟生理分泌的一样了，但它吸收的过程不符合生理需求，吸收得较慢，大概90分钟才达高峰，因此注射完胰岛素以后，等待进餐至少需要半小时甚至45分钟。现在，预混胰岛素类似物中有速效成分，可以消除就餐的时间限制，提高患者的进餐灵活性，从而大大降低餐前低血糖发生的风险。
▲IMPROVE研究提供临床参考
杨文英教授和潘长玉教授是IMPROVE研究全球特别工作组的专家成员。她们介绍说，这是一项临床观察研究，不是随机双盲对照试验，反映的是当前临床采用预混胰岛素类似物诺和锐30治疗2型糖尿病的现实状况。全球8个国家纳入研究分析的51430例患者中，我国入组21729人。我国的研究表明，通过26周的观察（其中90%的患者每天注射两次，10%的患者每天注射3次），发现71%的患者达到HbA1c小于7%的控制目标，平均HbA1c水平降低2.8%（8个国家的这一研究数据是降低2.3%）；患者的空腹血糖降低4.9毫摩尔/升，日间餐后血糖也有显著性改善。
“任何一种口服降糖药发挥其最大疗效，一般降低HbA1c也就是1.5到2个百分点。在这一组控制相当差的患者当中，仅仅半年的治疗，在加用预混胰岛素类似物之后就达到近3个百分点，这确实是达到了预期作用。”专家如是评价。
潘长玉教授表示，如果要治疗达标或者强化达标，发生低血糖的几率必定要增加，因为胰岛素与一些口服降糖药相比较，发生低血糖的几率高。一天三次注射短效胰岛素，白天的血糖控制没有问题，但患者晚上的血糖控制还是不行；如果给他一次长效的，就可能出现持续的低血糖现象。而这种预混胰岛素类似物的一个剂量单位中包括了30%的超短效胰岛素类似物和70%的中效胰岛素类似物。IMPROVE研究显示，应用预混胰岛素类似物的患者发生严重低血糖的几率非常低，在口服降糖药和传统的胰岛素应用史组，这一几率分别下降了96%和97%，在没有详细西药治疗史组也降低了67%，且体重没有明显增加。“要知道，以往应用胰标的代价，就是体重明显增加”。
杨文英教授表示，通过这种贴近临床的大型研究，可以帮助医生用更简便的胰岛素治疗方案，使患者达到良好的血糖控制水平并改善生活质量。
▲“聪明”药改变传统疗法
今年9月11日的欧洲糖尿病研究协会第44届年会上传出消息，糖尿病患者有望用上一种智能降糖的“聪明”药，即新型GLP－1（胰高血糖素样多肽）类似物利拉鲁肽，一种新的肠促胰岛素药。它之所以被称为“聪明”药，主要是因为当体内血糖过高时，利拉鲁肽会“提示”胰腺释放胰岛素，而当血糖达到正常范围时则不再发出这样的信号，血糖便停留在平稳的范围，从而达到“智能”降血糖的功效，并有效减少低血糖发生的现象。
此年会上公布的“利拉鲁肽对糖尿病的功效和作用”的LEAD4研究结果显示，通过26周的临床随机试验，在应用二甲双胍和罗格列酮的基础上，与安慰剂相比，加用利拉鲁肽可更好地改善血糖控制：利拉鲁肽组50%受试者的HbA1c降低到7%以下，而安慰剂组的这一比例只有28%，差异有显著性意义。另外，利拉鲁肽可以更多地降低体重和心脏收缩压。
利拉鲁肽是在天然GLP－1的分子结构上更换了一个氨基酸，并增加了一个16碳棕榈酰脂肪酸侧链，从而在保留天然GLP－1功效的同时克服了其易降解的缺点。通过这种分子改变，利拉鲁肽仅需每日1次注射就能起到良好的降糖作用。
潘长玉教授指出，糖尿病是一种在进展性疾病，主要体现在β细胞功能的进行性下降、血糖控制随时间延长而恶化、心血管病风险升高和体重增加。而糖尿病治疗过程中普遍存在的低血糖、高血压、并发症和体重失控等现象，一直是困扰医务工作者及科研人员的主要难题。“聪明”药的研发前景，为解除糖尿病治疗中的这些难题提供了信心。她同时强调，提高公众对糖尿病的认识，尤其是血糖控制水平的认识，是增强糖尿病整体防治能力的关键。