关注最新研究成果规范肾癌治疗

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基于中国人群肾癌的流行病学调查资料和临床研究结果，并参考美国国家综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿外科协会（EAU）的肾细胞癌诊治指南，中华医学会泌尿外科分会不久前组织国内众多泌尿外科及肿瘤内科专家，讨论制定了《2008年版中国肾癌治疗指南》（以下简称《指南》），为广大临床医师提供了中国肾癌治疗的诊疗策略，从而规范肾癌的诊断、治疗和预防。内科治疗是肾癌的重要治疗手段，本文就《指南》的内科部分进行解读，以便更好地对指南进行理解与应用。
▲手术后不推荐辅助放、化疗
肾癌手术切除后，20%~30％患者可能会出现局部复发或转移。肺脏是最常见的远处转移部位，发生于50%~60％的患者。术后（手术完全切除病灶）辅助治疗的地位并没有得到确认。尚未有全身治疗可降低复发转移可能性的循证医学证据。一项随机对照临床试验针对局部进展期的肾癌根治术后的患者，进行了长期低/高剂量干扰素-α（IFN-α）或高剂量白介素（IL）-2与单纯观察组比较，结果发现这些辅助治疗与单纯观察组比较并未延长无复发转移时间，总生存亦未得到改善。
单纯的观察随访仍是肾癌根治术后的标准处理。如果有可能，可选择适宜患者进入临床试验。即使是术中发现有淋巴结受累，或者肿瘤未能切净，进行术后放疗也不能够使患者获益。
因此《指南》认为手术后的放、化疗不能降低转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。
▲转移性肾癌应采用以内科为主的综合治疗
转移性肾癌主要是指临床分期为Ⅳ期的患者。《指南》推荐这部分患者采用以内科为主的综合治疗，外科手术是辅助治疗的重要方法。
细胞因子治疗：NCCN指南推荐了高剂量白介素（IL）-2作为转移性肾癌的一线治疗，有效率可达15%，中位生存时间16.3个月，且有效持续时间长，获得生存获益，但治疗风险较大（死亡率4%），仅适用于一般情况较好的患者，且要求住院严密观察。2004年7月~2006年6月间，在我国进行了单药重组人源化IL－2皮下注射治疗转移性肾癌的疗效及其安全性研究，该研究为开放、多中心、非对照临床研究。研究结果显示中低剂量IL-2治疗中国人转移性肾癌的疗效与国外报道相同，且能延长患者生存，不良反应以轻中度为主，患者能够耐受。因此《指南》推荐IL-2的中低剂量方案可用于我国转移性肾癌的一线治疗（推荐等级B）。
IFN-α国内应用较为广泛，《指南》推荐将中、高剂量IFN-α作为治疗转移性肾细胞癌的基本用药，推荐阶梯式递增方案。单用IFN-α治疗转移性肾癌国外大量临床随机对照研究报道显示其有效率约为10%~20%，平均15%，部分缓解的缓解期平均约4~6个月。关于IFN与IL-2以及化疗药物联合治疗转移性肾癌，并未显示出优于单独使用干扰素-α。
分子靶向治疗：索拉芬尼是多靶点酪氨酸激酶抑制剂，具有双重的抗肿瘤作用。TARGET试验奠定了索拉芬尼作为转移性肾癌细胞因子失败后二线治疗的地位，该试验表明，与安慰剂相比，索拉芬尼明显延长了疾病无进展生存时间（PFS），二次分析显示总生存也明显获益。
2006年4月至2007年8月间，我国国内进行了索拉非尼治疗中国晚期肾细胞癌患者安全性及疗效分析的研究，其疾病控制率（CR+PR+SD）与TARGET试验报道基本一致。
因此《指南》推荐索拉非尼用于转移性肾癌的治疗，其具体用量为索拉芬尼400毫克，每日两次（推荐等级B）。
其他分子靶向药物，如舒尼替尼、Temsirolimu、贝伐单抗联合干扰素作为NCCN指南推荐的转移性肾癌的一二线治疗。由于上述药物大部分未在国内上市，且缺乏国内相关临床试验，本版《指南》未具体阐述。
NCCN指南推荐贝伐单抗联合干扰素用于转移性肾癌的一线治疗。但由于缺乏我国国内人群的治疗数据，《指南》亦尚未将其列入我国转移性肾癌的治疗推荐。
化疗：尚不能确定常用化疗药物（无论是单用还是联合应用）对转移性肾癌的疗效，化疗联合IFN-α或(和)IL-2也未显示出优势。近几年以二氟脱氧胞苷为主的化疗对转移性肾癌取得了一定疗效，也可作为一线治疗方案。
放疗：对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者，姑息到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗（γ刀、X刀、三维适形放疗、调强适形放疗）对复发或转移病灶能起到较好的控制作用。尸检结果显示，死于肾癌的患者中15%有脑转移。肾癌脑转移患者的治疗也应采用以内科为主的综合治疗，但对伴有脑水肿症状的患者应加用皮质激素；脑转移伴有其他部位转移的患者，激素和脑部放疗是治疗的重要手段。对行为状态良好、单纯脑转移的患者可选择脑外科手术（脑转移灶≤3个）、立体定向放疗（脑转移瘤最大直径3~3.5厘米）或脑外科手术联合放疗。
▲骨转移的治疗以内科为主
对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好的患者，指南推荐选择外科手术治疗。肾癌最常见发生转移部位是肺，孤立性肺转移首选手术治疗，然后再进行以内科为主的综合治疗。
在肾癌所有的转移部位中，骨转移占20%~25%。而尸检发现死于肾癌的患者，其骨转移率为40%。肾癌骨转移患者的治疗应采用以内科为主的综合治疗，包括局部放疗和同时给予双磷酸盐控制骨痛并预防骨不良事件的发生。但对骨转移伴有病理性骨折、脊髓的压迫症状及承重骨伴有骨折风险的患者，符合下列3个条件者《指南》推荐首先选择骨科手术治疗：①预计患者存活期＞3个月；②体能状态良好；③术后能改善患者的生活质量，有助于接受内科治疗和护理。
《中国肾癌治疗指南》2008年第1版是建立在充分的循证医学证据的基础上，将国外临床试验的循证医学证据作为外部证据，同时将国内临床试验的循证医学证据作为内部证据，并将两者有机的结合，以外部证据为基础，以内部证据为依托，采用国际通用的适应证Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分类并同时将证据水平以A、B、C三级的方式表示，试图建立适合中国临床实践并有充分循证医学证据支持的治疗《指南》。由于近年来，肾癌的分子靶向治疗已经成为整个肿瘤界关注的热点，肾癌的内科治疗发展也是日新月异，此版《指南》也将随着国际尤其是国内临床试验的循证医学证据的不断丰富，而得到不断的补充与更新。