门脉高压药物治疗近况

来源：

门脉高血压是失代偿性肝硬化的严重并发症之一，可导致食管胃底静脉曲张以及与其相关的胃黏膜病变，引起上消化道大出血。门脉高压的药物治疗旨在减少门脉属支的血流，降低门脉血管的张力及肝血管阻力，从而降低门脉压，以预防或治疗门脉高压所致的上消化道出血。近年来，门脉高压药物治疗有了很大进展。下面简单介绍近年的发展情况。
◆血管加压素
加压素治疗食管胃底静脉曲张出血的机制为收缩脾动脉和肠系膜动脉，使流入门静脉系统的血流减少，从而降低门脉压。该药尚能收缩食管平滑肌，使来自冠状静脉的血流进入曲张静脉减少，还能使奇静脉血流量明显减少。加压素主要经静脉途径给药，亦可经腹腔动脉插管直接注入肠系膜动脉。单次用药的疗效远逊于持续用药，大剂量优于小剂量。常用剂量为0.3～0.4单位/分钟，持续静脉滴注(至少24小时)。三甘氨酸-赖氨酸(Ferlipressin)加压素为新型加压素。
◆硝酸酯类
硝酸酯类药(硝酸甘油、5-单硝酸等)直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使周围血管扩张，外周阻力减少，门脉压力降低。硝酸甘油可含化，0.3毫克/次，每半小时一次。对门脉高压症急性出血病人，一般主张与加压素合用。通常是加压素20单位，15分钟静脉注射，继之以0.3单位/分的速度持续滴注，硝酸甘油先以40微克/分的速度滴注，在保持收缩压高于13.3千帕的情况下，每15分钟滴注速度增加一倍，最大滴速为400微克/分，总滴注时间为12小时。二者合用不仅起协同作用，而且可互相抵消各自的缺点，减少副作用。
◆生长抑素
生长抑素只引起内脏循环血流量减少和门脉压下降，无全身性血压变化，故较加压素为优。一般先静脉注射50～250微克，再以250微克/小时的速度持续静脉滴注24～72小时。生长抑素对其他原因引起的上消化道大出血也有明显疗效。该药的缺点是血浆半衰期短，注射后2分钟作用消失，并能抑制血小板凝集。现在已人工合成一种生长抑素的类似物，该药可望成为长期控制门脉高压症的理想药物。
◆β－受体阻滞剂
心得安已广泛用于预防门脉高压再出血。该药为非选择性β-受体阻断剂，除通过减少心输出量使门脉压下降外，还可使肝动脉血管收缩，阻力增加，肝血流减少，对肝静脉影响不大，从而导致门脉压降低，并能减少奇静脉的血流量。由于机体对心得安的敏感性和药物在肝内的首过效应各异，不同个体口服相同剂量，血药浓度可相差20倍之多。因此，用量应该因人而异，从小剂量开始，根据临床情况逐渐加量，以达到心率减慢25％，但不低于60次/分钟为宜。对伴有心力衰竭、支气管哮喘、代谢不稳定性糖尿病及其它β-受体阻滞剂应用禁忌的患者不宜使用。对长期使用的患者，不能骤然停药，否则易导致再出血。
◆α-受体阻滞剂
肝硬化门脉高压症时儿茶酚胺代谢紊乱，血浆儿茶酚胺增加。酚妥拉明为α-受体阻滞剂，能降低门脉压，是其在一定程度上拮抗去甲肾上腺素对门脉阻力作用的结果。临床治疗可用酚妥拉明20～40毫克加入5％葡萄糖盐水250～500毫升中，20～40滴/分钟，根据血压、脉搏调整滴数。哌唑嗪降低门脉压力的作用机理与酚妥拉明相似，但它的优点是可以口服，主要用于预防门脉高压上消化道再出血，从小剂量开始，0.5～1毫克，每日2次，逐渐增加，至第3周时为3毫克，每日2次，第8周时5毫克，每日2次。该药的副作用主要为体位性低血压。
◆钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂作为抗门脉高压症药物有很大的潜力。它的主要机理是使平滑肌松弛，外周血管及肝内外门脉血管阻力降低，从而使门脉压及食管曲张静脉压降低。治疗门脉高压症可采用硝苯吡啶20毫克，每日3次，舌下含化；或异搏停40毫克，每日3次；或汉防己甲素50毫克，每日3次。钙通道阻滞剂长期服用，不仅能持续降低门脉压力，对肝肾功能也有不同程度改善，以硝苯吡啶、异搏停及汉防己甲素为显著。钙通道阻滞剂除降低门脉血管阻力外，硝苯吡啶对肾素-血管紧张素系统亦有作用，可阻滞肾素和醛固酮的分泌，并有利尿排钠作用，有助于肝肾功能改善。与β-受体阻滞剂比较，钙通道阻滞剂不但对门脉降压效果好，而且不良反应少，可能成为有希望的降门脉高压的药物。