胺碘酮的心血管病新用

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胺碘酮因毒副作用较多，曾一度受到冷落。近几年通过大量研究证实，胺碘酮除了有抗心律失常作用外，可用作治疗多种非心律失常心血管疾病，拓宽了临床应用范围。
◆治疗心力衰竭
近年发现胺碘酮兼能扩张冠脉，降低左室后负荷和提高左室射血分数等，有望治疗顽固性心衰。新近GESICA试验表明，将516例心功能3～4级的重度心衰患者（均在接受了强心、利尿、扩血管治疗基础上），分为随机服用胺磺酮300毫克/天组，和未用该药的对照组。随访1年发现，前组较后组左室射血分数明显提高，病死率下降近28％（P＝0.024）。另据报道，在原已接受了卡维地洛治疗的重度心衰者，加服胺碘酮组80例，随诊3个月后，加服胺腆酮组的心衰症状、左室收缩末期容积和左室射血分数均有改善，较对照组130例改善更为明显。多项试验结果均显示，胺碘酮能改善植入起搏器心衰者的远期存活率。
◆改善心肌梗死预后
在BASIS试验中，312例心肌梗死（MI）后患者随机服用小剂量胺碘酮98例，或其它抗心律失常药114例，和未用抗心律失常药物者100例。随访1年显示，心律失常所致病死率前组5％，后两组分别为13％和10％；猝死和总病死率前组1.2％/年，后两组均4.5％/年。最近GEMICA试验进一步表明，在1073例初发MI并于24小时内入院者中，服用胺碘酮组542例，安慰剂对照组531例。随访6个月后发现，大剂量胺碘酮组死率有所升高，故减为小剂量治疗。继之再随访1年后，总病死率大剂量胺碘酮组与对照组分别16.3％与10.16％（P＝0.04）；相反，小剂量胺碘酮组与对照组各为6.61％与9.47％（P＝0.020）。此结果提示MI早期若使用小剂量胺碘酮更有益于降低MI后总病死率。
◆防治心脏骤停与心脏猝死
许多研究证明，胺碘酮在防治心脏骤停存活者再发心律失常，以及预防心脏猝死中作用明显优于Ⅰ类抗心律失常药。据文献报道，在427例心脏骤停存活者，先予负荷剂量的胺碘酮，继以200～400毫克/天维持，随访98个月后，累积猝死率1、3、5年分别9％、15％、21％；另在469例心脏骤停存活者，服用胺碘酮随访5年后，累计猝死率1、3、5年仅9％、13％与22％，均与植入起搏器者相仿。有人荟萃分析了1985～1997年间胺碘酮防治心脏猝死的相关试验，在涉及5864例包括冠心病、心衰、MI后和心律失常等诸多病种的15项试验中，随机服用胺碘酮者2936例，安慰剂对照组2928例。与各对照组相比，胺碘酮组总病死率明显下降（19.2％∶16.5％，P＜0.001），心脏病死率显著下降（16.4％∶13.2％，P＜0.001），猝死率明显降低（9.6％∶6.9％，P＜0.001），非心脏死亡并未明显升高（2.8％∶3.2％，P＝0.37）。所有试验中，总病死率对照组仅下降10％，普萘洛尔或索它洛尔组下降27％，胺碘酮组竟下降42％（P＜0.02）。
◆治疗扩张型心肌病
国外报道在一组重度扩张型心肌病患者中，长期服用胺碘酮并随访1年发现，用药1个月后，伴随心率减缓，左室舒张期充盈时间明显改善，左室射血分数显著提高。此结果提示胺碘酮主要通过改善左室舒张功能，而非正性肌力作用来提高受试者的左室功能。并且提示即使在无心律失常的扩张型心肌病并发心衰者，长程胺碘酮治疗亦能明显改善其左室功能。但对于肥厚型心肌病的疗效尚未肯定。
◆改善心脏移植者预后
Chin等报道，在106例心脏移植受植者，分为术前随机服用小剂量胺碘酮组与未用该药组。术后4周显示，与未用药组相比，用药组伴随心率减缓，院内病死率有所下降。有认为接受心脏移植者，术前若服用小剂量胺碘酮并术后维持数月，对降低其近期病死率亦有裨益。