他汀类药物临床应用评价

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他汀类药是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG－CoA）还原酶抑制剂，此类药物除了有调脂和减少斑块脂质作用外，还可改善内皮功能，改变斑块细胞成分，抑制炎症及抗血小板聚集，防止血栓，刺激缺血组织新生血管形成，增加冠状动脉管腔直径等作用。因而，他汀类药在心脑血管疾病的防治上受到人们的重视，并且在临床应用上亦获得了前所未有的良好效果，现简述于下。
■治疗高脂血症
他汀类药物是治疗各种高胆固醇（CH）血症的主要药物。目前常用的他汀类药物有5种，按相同剂量的调脂强度依次为阿托伐他汀＞辛伐他汀＞洛伐他汀＞普伐他汀和氟伐他汀。其调脂作用以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）作用最强，为18％～55％；可略升高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C），为5％～15％；降低甘油三酯作用较弱，约为7％～30％，还可降低载脂蛋白B。亦有报告56例高甘油三酯（TG）血症患者，平均TG为6.8毫摩尔/升，阿托伐他汀可显著降低TG27％～46％。有人建议，如LDL－C≥3.36毫摩尔/升，而TG有所增高时，首选调脂药仍是他汀类药物。他汀类药调脂呈剂量依赖性，当剂量加大1倍时，降总胆固醇（TC）、LDL－C幅度各增加5％、7％。长期应用可保持疗效，但也可能出现疗效减退的“逃逸”现象。
■防治冠心病
大量的循证医学资料证明，他汀类药物可使非冠心病或冠心病（CHD）患者在临床上获益，CHD一级预防试验WOSCOPS（n＝6954）、AFCAPS/Tex、CAPS（n＝5603）、AS鄄COT－LLA（n＝10305），分别对无CHD病史者应用普伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀治疗3.3～5.2年，得出他汀类药可使致死性CHD及非致死性心肌梗死发病率降低、心血管事件减少、血管重建术需求降低等主要结果。CHD二级预防试验4S（n＝4444）、CARE（n＝4159）、LIPID（n＝9014）和GREACE（n＝1600），对有心绞痛、心肌梗死病史的患者分别应用他汀药治疗平均3～6年，结果出现CHD病死率减少、心血管事件不同程度减少、总病死率降低等疗效。最近CHD一级与二级预防合并试验中，心脏保护试验（HPS）（n＝20536）中试验对象服用辛伐他汀近6年，结果发现CHD发生率及病死率、主要心血管事件危险均下降；5804例PROSPER对象均为老年患者，普伐他汀治疗3.2年后，CHD死亡及非致死性心肌梗死危险减少。
有报告用辛伐他汀10毫克/天对稳定型心绞痛（SAP）治疗，4周后随着血脂下降，运动试验ST段改善，运动耐量增加，缺血阈值显著上升，同时前臂血管反应性也明显改善；有人对SAP用他汀类药物治疗，48小时动态心电图监测显示治疗组ST段改变减少，以上均提示他汀类药物有一定的抗心肌缺血作用。多项临床试验结果表明，经冠状动脉造影证实，冠心病对照组有40％～50％的患者常见斑块进展，而他汀类药物治疗组斑块进展则减少1/3以上，对照组斑块消退者小于10％，而他汀组斑块消退率却高达30％以上，较对照组高2倍多。
■治疗急性冠状动脉综合征
许多资料表明，急性冠状动脉综合征（ACS）无论表现为不稳定型心绞痛（UAP）、非Q波心肌梗死（MQMI）还是ST段抬高心肌梗死，均应在发病早期快速、积极地使用他汀类药物治疗，以增加生存率，减少心脏缺血事件及死亡危险。2001年MIRACL试验资料显示，包含3086例患者的LIAP和NQMI试验在24～96小时内服用阿托伐他汀（80毫克/天）或安慰剂，随访6周，治疗组LDL－C平均降低至1.9毫摩尔/升，主要终点事件危险减少16％（P＝0.048）。最近瑞典的一项研究表明，急性心肌梗死（AMI）应用他汀类药物，生存率明显提高，入院期间即开始服用，一年病死率明显减少（RR＝0.75）。PURSUIT试验入选3700例无ST抬高的ACS患者，住院期间用他汀类药物，6个月病死率明显降低，并且开始60天就受益。
■治疗糖尿病
Ⅱ型糖尿病（DM）和动脉粥样硬化（AS）一样，是部分炎症性疾病，这已被很多研究资料所证实。有研究发现，中年女性血中C反应蛋白（CRP）升高，将来发生DM危险性可增加4倍。WOSCORS试验表明，普伐他汀40毫克/天对CHD一级预防，可降低Ⅱ型DM危险30％（P＝0.042）。最近HPS的DM亚组分析资料指出，辛伐他汀40毫克/天对5963例DM患者治疗，5年后主要心脑血管事件明显降低约1/4，对无闭塞性动脉病者，事件下降率更高达33％，即使基线LDL－C＜3.0毫摩尔/升，事件下降率达27％（P＜0.0007）。DM不同类型、病程、血糖控制与否，高龄（65岁以上）或伴高血压、TC＜5.0毫摩尔/升等，均相应降低危险性约1/4。2003年，Collins等报告认为，不论基础CH水平如何，他汀类药物应作为具有主要心血管事件高危性的DM患者的常规治疗。
■治疗其他疾病
国外有试验持续5年用伐洛他汀治疗冠状动脉搭桥术（Post－CABG）后，结果显示，该药可减缓AS进展，并有降低血运重建术需求的可能性。用于冠状动脉介入治疗（PCI）后，比未用他汀类药物治疗而CRP升高者相比，再发冠状动脉事件明显减少。亦有报道心脏移植术后，冠状动脉造影证实早期使用他汀类药物者，移植血管病发生率为24.4％，而对照组为54.7％（P＜0.02）。在CHD二级预防试验中，他汀类药物对CHD患者还具有降低脑卒中危险性，其降低率为28％（4S）、27％（CARE）、19％（LIPID），GREACE试验的研究结果显示，3年脑卒中发生率也明显减少（RR为0.53）。他汀类药物还可治疗肥厚性心肌病（HCM）、心力衰竭（HF）、心房颤动（AF）等。