GERD药物治疗进展

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胃食管反流性疾病（GERD）最常见的临床表现是胃部烧灼感和反酸，一般治疗目标为缓解或消除症状，而对糜烂性食管炎，治疗目标则应包括使食管炎愈合；对食管狭窄并发症，则需要进行强有力的抑酸治疗，以预防狭窄的复发。更应值得重视的是，一旦GERD得到控制，应该进行适当的维持治疗。药物治疗GERD将近有30年历史，现将近年取得的进展简述如下。
■抑酸治疗
虽然胃酸分泌过多并非该病的主要原因，GERD患者的抑酸治疗也非常重要，目前常用的药物主要是H2受体阻滞剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）。
常用的H2RA药物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼查替丁等，这些药物的使用较过去传统的使用抗胆碱药、抗酸药及改变生活习惯等治疗方法，有了重大进展。为了有效地治疗GERD，H2RA每天必须应用2次。临床实践证实，不论是增加剂量还是增加用药次数，都可能更加有效地控制反流症状，使食管炎愈合。一项研究显示，法莫替丁40毫克，每天两次，共12周，食管炎的愈合率为69％；而法莫替丁20毫克，每天两次，食管炎的愈合率仅为54％。在剂量相当的情况下，四种H2RA治疗效果差异不明显。H2RA临床应用非常安全，其副作用较轻，发生率约为4％，具有可逆性。西米替丁（雷尼替丁次之）可改变苯妥英钠、普鲁卡因酰胺、茶碱类和华法令等药物的血清浓度水平，但另两种H2RA与上述药物不发生相互作用。
PPI目前有奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑和雷贝拉唑等，其抑酸作用较H2RA更强。小剂量奥美拉唑（20毫克/天）已显示出比安慰剂和标准剂量的H2RA更为有效。研究报道，疗程4～8周的奥美拉唑治疗GERD症状缓解率为83％（71％～96％），食管炎愈合率为78％（62％～94％），不仅使GERD症状缓解率和食管炎愈合率最高，而且症状缓解最迅速，食管炎愈合也最快。标准剂量的PPI似乎并不导致胃呈无酸状态，有证据表明，即使在大剂量奥美拉唑（40毫克，每日2次）的情况下，仍偶有患者持续分泌胃酸，症状缓解（特别是Barrett食管患者）并不能保证酸被完全抑制。大剂量应用PPI时应分次于餐前服用，每天两次用药患者更为重要，否则会降低疗效。在两项较大系列的研究中，兰索拉唑30毫克/天和奥美拉唑20毫克/天的疗效相当。雷贝拉唑20毫克/天和同等剂量的奥美拉唑，两者在症状缓解和食管炎愈活方面作用均相当。临床已证实，PPI长期应用的患者血清胃泌素水平程度增加并不具有重要的临床意义。虽有研究发现胃泌素水平升高更易感染幽门螺杆菌（HP），但对大多数长期应用，PPI治疗的GERD患者来说，并不主张进行HP的筛查和治疗。PPI除可对GERD提供最佳初始愈合性治疗外，也可作为维持治疗药物，达到最高症状缓解率。
■促动力药
GERD是一种以下食管括约肌功能不全、食管廓清能力下降及胃排空延迟为特点的动力障碍性疾病。过去曾应用中枢性多巴胺拮抗剂甲氧氯普胺治疗GERD，但易发嗜睡、易激惹、锥体外系反应等中枢神经系统副作用，限制了它在临床上的使用。多潘立酮是一种外周多巴胺拮抗剂，较好的胃动力药，但治疗GERD作用的研究结论却出现了模棱两可。
西沙必利则可增加下食管括约肌压力和蠕动幅度以及加速胃排空等作用，因而治疗GERD是较好的促动力药。西沙必利（10毫克，每天4次）在缓解症状和食管炎愈合方面的效果可与西米替丁（400毫克，每天4次）或雷尼替丁（150毫克，每天两次）相媲美。西沙必利还适用于GERD而行胃底折叠术所致的食管蠕动减弱者，有报道用西沙必利（20毫克，每天两次，疗程6个月）可显著改善该病患者的食管蠕动情况。西沙必利主要副作用为腹泻、腹痛等消化道表现，与甲氧氯普胺相比，中枢副作用非常罕见。研究显示，西沙必利与某些细胞色素P450系统代谢的药物，如某些抗生素和抗霉菌药物联合应用，可发生心律失常和死亡，因而禁止与克拉霉素、红霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、咪可康唑或三乙酰竹桃霉素等同时应用。
■联合用药及维持治疗
治疗GERD不主张联合用药，因治疗益处少、费用高、还可致严重副作用。如果确需联用可选择如下方案：雷尼替丁（150毫克，每天两次）或奥美拉唑（20毫克，每天两次）与西沙必利（20毫克，每天两次）联合应用。某些难治性GERD可应用奥美拉唑（20毫克，每天两次）与雷尼替丁（睡前服用150毫克）联合给药。
大多数胃食管反流可通过药物治疗得到控制，但要长期缓解症状则需维持治疗。有资料显示，经用PPI治疗得以控制的GERD，一旦停药复发率可达75％～92％；复发性GERD经PPI控制后，如再度停药，则复发率为90％。临床研究证实，全量PPI维持治疗的效果优于全量法莫替丁或雷尼替丁。某些初始用奥美拉唑治愈的患者，奥美拉唑（20毫克/天）维持治疗的效果要优于雷尼替丁（150毫克/天）维持治疗。西沙必利也可作为某些GERD的维持治疗药物，在应用抑酸初治成功者，西沙必利（20毫克，2次/天）维持治疗仅适用于轻度食管炎的患者，对重症患者则无效。有人认为，西沙必利维持治疗更适用于H2RA初治成功者。鉴于GERD通常为一慢性病，一旦症状得到控制，维持治疗即成为关键问题。