全身性感染的抗菌药应用

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“抗菌药在防治烧伤后全身性感染中起重要作用，前提是必须正确应用，使用不当，可造成严重后果。”烧伤整形科主任柴家科教授指出，烧伤后全身性感染的抗菌药应用，分为预防性应用和治疗性应用，临床中应按其各自的应用原则用药。
■预防性应用抗菌药的原则
柴家科首先提出，必须清醒地认识到，预防性使用抗菌药的目的并不是、也不可能是预防烧伤后发生的一切感染。盲目、不间断地预防性使用抗菌药是不妥当的。
掌握好适应对象。预防性使用抗菌药的对象是：大面积深度烧伤、烧伤复合伤以及高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能异常、延迟复苏等烧伤病人。
选好时机。用药过早不仅造成浪费，而且会诱导产生耐药菌株，甚至使菌群失调，导致二重感染；用药过晚则达不到预防目的。良好的用药时机为：烧伤早期——烧伤病人在伤后两周内为全身性感染发生的高峰期，特别是伤后一周左右发生感染的可能性最大，因此，在这段时间预防性使用抗菌药是必要的；大手术前后——大面积切痂植皮时，麻醉、手术、出血等给病人机体造成严重的打击，使其机体抵抗力下降，且手术过程中病原菌可经创面侵入血流。因此，应在手术开始前20~30分钟（即麻醉诱导期）给药，以保证整个手术期间的药物浓度，并根据所用抗菌药的血清半衰期长短，决定术中是否追加药物剂量；手术后短期用药——对植皮面积较大或遗有较大创面、有感染迹象者，则应以治疗为目的，继续使用抗菌药2~3天。
柴家科说，在预防烧伤感染的抗菌药应用中，最常见的错误是术中不用，术后再用；手术后连续用药直至创面愈合。这样用药不但无益，而且有害，实不可取。
选好品种，给足剂量为大面积深度烧伤早期病人选用抗菌药时，要考虑来自肠道的病原菌，应选用主要针对G－杆菌，兼顾G＋球菌的抗菌药，并根据烧伤病房常见病原菌的耐药状况或细菌培养及药敏试验结果，选用杀菌性强、毒副作用小、耐药菌株少、相对广谱的抗菌药。一般选用一种有效抗菌药即可，或最多选用两种抗菌药联合应用，剂量一般为常用量，最好静脉给药。肌注抗菌药因受吸收因素影响，效果不确切。
■治疗性应用抗菌药的原则
治疗性抗菌药的使用，必须建立在正确判断病情、熟悉药物特点和掌握病原菌及其耐药状况的基础上。在获得药敏结果之前用药时，首先要明确感染的性质，明确该类感染的常见菌是什么，这些细菌一般对哪些抗菌药物敏感或耐药，然后据此选择药物。
查明病因，有的放矢。在获得细菌培养及药敏试验结果后，即应进行针对性用药，能用窄谱抗菌药的就不要随便使用广谱抗菌药。治疗过程中，细菌及其对抗菌药的敏感性都可能处于不断变化之中。因此，必须对其进行追踪监测，精心选择用药。当前世界范围内存在若干高耐药或多重耐药的菌种，对其中与烧伤感染有密切关系的产超广谱酶的细菌，可选用头孢霉素类抗菌药（头孢西丁、头孢美他醇）、添加β－内酰胺酶抑制剂的混合制剂（力百汀、舒普深、特美汀、他唑仙等），也可用喹诺酮类学，效果最好的是亚胺培南。对耐克林霉素的厌氧菌（尤其是脆弱类杆菌），甲硝唑、替硝唑大多有效。对产AmpC酶（表现为对所有第三代头孢耐药）的细菌，可选用亚胺培南或第四代头孢类药（如头孢吡肟）、阿米卡星和喹诺酮类药。绿脓杆菌对美平、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南敏感度高，添加酶抑制剂（如舒巴坦）对不动杆菌有较好的效果。对甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRSE），可选用万古霉素或去甲万古霉素。对耐万古霉素的肠球菌可试用氨苄西林或氯霉素，并与阿米卡星配伍，或亚胺培南与喹诺酮类配伍。
重拳出击。烧伤全身性感染来势凶猛，在认真评估病人全身状况的基础上，针对病原菌选好抗菌药并给足剂量，才能保证治疗有效。用药应充分考虑病情需要，既不要拘泥于“逐步升级”的一定之规，又不能滥用高效药、新型药和贵重药。
柴家科最后强调，一套抗感染措施实施以后，要严密观察病人的病情变化。当实验室细菌培养及药敏报告与病人实际情况不相符时，不要轻易撤换原用药，而应检查细菌学诊断是否有误，以免朝令夕改，徒劳无功。此外，防治烧伤后全身性感染有赖于综合措施，而不应完全依赖抗菌药。