腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用

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随着腹腔镜技术和设备的不断发展，特别是超声刀技术在腹腔镜的应用，使腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤已成为可能。目前，越来越多的学者开始尝试将腹腔镜技术用于妇科恶性肿瘤的诊断、治疗和随访。近几年，国外学者用腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的报道越来越多，国内也开展了有关手术，下面简介腹腔镜在妇科恶性肿瘤的应用。
■腹腔镜淋巴结清扫术
切除盆腔和（或）腹主动脉旁的淋巴结是处理妇科恶性肿瘤的重要步骤之一。Querleu最早报道腹腔镜淋巴结切除术，其后报道对39例子宫颈癌患者行腹腔镜淋巴结清扫术，平均切除淋巴结15.7（13～18）个，所需时间96.45（70～120）分，出血量均＜300毫升。Malur等2001年报道，一组腹腔镜与剖腹手术行盆腔淋巴结清除术的对比结果表明，腹腔镜手术组可以剔除更多的淋巴结。国内梁志清等2001年报道，21例盆腔淋巴结清除，平均切除淋巴结19（15～23）个，腹主动脉旁淋巴结5.2（3～9）个。上述资料可看出，腹腔镜手术已达到了与开腹手术切除淋巴结数目同样的要求。
■腹腔镜广泛全子宫切除术
扩大全子宫切除术是手术治疗子宫恶性肿瘤的关键步骤之一。1992年Nazhat等首次报道了腹腔镜广泛全子宫切除和主动脉旁及盆腔淋巴结切除成功。数年后国外通过一组Ⅰb期的子宫颈癌患者行腹腔镜广泛全子宫切除术与常规腹式广泛全子宫切除术进行对比，证实腹腔镜广泛全子宫切除术是治疗子宫恶性肿瘤的又一途径。1998年8月，广东佛山利用腹腔镜对1例Ⅰb期的子宫颈癌患者成功施行了盆腔淋巴结切除及广泛全子宫切除术，在此后4年多共对114例子宫恶性肿瘤施行了（次）广泛全子宫切除术和（或）盆腔淋巴结清扫术。目前国内多家医院都开展了这项手术。
■子宫颈癌的腹腔镜手术
国外采用腹腔镜淋巴结切除及腹腔镜辅助下的广泛阴式子宫切除的方法治疗子宫颈癌患者33例，平均腹腔镜手术时间为215分，平均阴道手术时间为80分。国内对42例子宫颈癌患者行腹腔镜盆腔淋巴结切除及腹腔镜辅助下广泛阴式子宫切除，平均腹腔镜时间234.4分，平均阴道手术时间13.0分。一份回顾性分析Ⅰ～Ⅲ期子宫颈癌患者腹腔镜根治术与腹式根治术各70例的资料显示，腹腔镜根治术手术时间为292.9分，摘除淋巴结27.0个，住院11.4天；腹式根治术手术时间为209.9分，摘除淋巴结10.7个，住院22.8天。
■子宫内膜癌的腹腔镜手术
目前，腹腔镜手术治疗子宫内膜癌的主要方法有两种：一种是腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（LAVH），只适用于Ⅰa期的患者。有人对320例早期子宫内膜癌的手术资料进行比较，其中69例行LAVH，251例行腹式全子宫切除术（TAH）。LAVH组平均手术时间为214.6分，与TAH组144.5分相比明显延长，但LAVH的住院时间仅为2.9天，TAH组为6.7天，并发症均无差异，因此认为LAVH可替代传统的剖腹手术。另一种是腹腔镜辅助下阴式（次）广泛全子宫切除加腹主动脉旁淋巴结切除和盆腔淋巴结切除术，适用于ⅠbG2期以上的患者。对一份收集了61例子宫内膜癌患者的资料进行研究，29例行阴式辅助腹腔镜根治术，32例行腹式根治术，从手术时间、出血量、术中输血、并发症及术后病发率、切除的淋巴结数目以及住院时间等方面对比后认为，腹腔镜手术治疗子宫内膜癌比腹式手术更有优越性，尤其对于肥胖患者更为适宜。
■卵巢恶性肿瘤的腹腔镜诊治
腹腔镜可以直视盆腔、腹腔脏器，并可进行组织活检，因而为卵巢癌的早期诊断和可疑卵巢癌的确诊提供了确切可行的检查方法，避免了一些患者不必要的开腹手术，对于仅有血清CA125升高，而腹、盆腔B超和CT均正常的患者，同样可借助于腹腔镜明确卵巢癌的诊断。由于腹腔镜可以贴近组织仔细观察，且具有放大作用，因而容易发现膈肌、胃底等脏器表面的微小转移病灶。有报道，12例经开腹手术确定为卵巢癌Ⅰ、Ⅱ期的患者，术后腹腔镜检查发现7例有膈肌转移。北京协和医院报道，47例卵巢癌患者术前腹腔镜检查发现20例有膈肌转移，而术中仅有13例被发现，膈肌转移的漏诊率高达35.0％。
对于确诊卵巢癌需保留生育能力的年轻患者，也可行腹腔镜细胞减灭术。目前已有医师进行腹腔镜大网膜切除加盆腔淋巴结清扫术后，小切口治疗卵巢癌的临床研究。对于临床症状缓解的卵巢癌患者施行腹腔镜“二探术”是可行的，特别是应用微型腹腔镜，更能提高手术的安全性。对于二次探查术，国外学者认为腹腔镜与开腹手术能达到相同的效果，且具有失血少、住院时间短及不增加术后病发率等优点。国内对38例卵巢癌患者进行腹腔镜二探术，并与剖腹探查病理结果对照，发现其诊断的敏感性为64.3％，特异性为70.8％，准确性为68.4％。