腹腔镜技术在妇科恶性肿瘤诊疗中的应用

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腹腔镜手术是一种将现代科学融入现代医学的技术。上世纪80年代我国逐渐开展了外科及妇科腹腔镜手术,经过20余年的发展,其应用领域越来越广泛。与经腹或经阴手术相比,腹腔镜手术在治疗妇科良性疾病,如子宫肌瘤时具有以下优势:①可同时诊治子宫内膜异位症等多种盆腔疾病,同时行卵巢切除术等附件手术,确保盆腔内创面的彻底止血;②减轻患者术后疼痛,避免腹壁伤口的感染,减少术后并发症发生率;③恢复快,住院时间短。除治疗良性病变外,腹腔镜手术也可用于治疗妇科恶性肿瘤,其治疗部分早期妇科恶性肿瘤时不但可获得与开腹手术相似的疗效,还可减少患者术后并发症发生率。但由于用腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤的技术比较复杂,术者不仅要掌握特殊的腹腔镜技术,还要掌握妇科肿瘤的诊疗原则,因此在该疗法推广使用方面还有很长的路要走。目前妇科医师主要用腹腔镜对子宫颈癌、卵巢癌和子宫内膜癌进行治疗和分期。
子宫颈癌的腹腔镜治疗
医师可用腹腔镜行早期宫颈癌根治术和保留生育功能的宫颈广泛切除术,并在放疗前评价晚期宫颈癌患者淋巴结的转移情况。
经过十余年的探索,有关保留生育功能的子宫颈癌治疗及患者转归的研究已取得一定进展。对<40岁的年轻患者,可用腹腔镜检查有无淋巴结转移,并对无转移者行宫颈广泛切除术,以保留其生育功能。加拿大Plante等对72例接受宫颈广泛切除术的早期宫颈癌患者的分析结果表明,在所有参试患者中,有31例(50人次)患者妊娠,其中66%的患者妊娠1次,19%妊娠2次,16%妊娠>3次。这些患者的妊娠早期流产率为16%,妊娠中期流产率为4%,有36人次(72%)妊娠至晚期,其中28人次妊娠时间>36周,说明对年轻宫颈癌患者行这种术式是可行的。
德国Marnitz等指出,对宫颈浸润癌应在放化疗前用腹腔镜进行分期。他们在84例宫颈浸润癌(肿块>4 cm,并伴腹膜、淋巴结、膀胱或直肠转移)患者接受放化疗前,在腹腔镜下取活检并对肿瘤进行分期。结果表明,腹腔镜检查中发现,有15例患者(17.8%)有腹膜转移,有24例患者(28.5%)有膀胱或直肠转移,有60例患者(71%)有淋巴结转移,在13例Ⅰb期患者中,2例(15.4% )有肾下腹主动脉旁淋巴结转移。经腹腔镜活检后行组织病理学检查并进行分期时可知,有36例(43%)患者的分期升高,如发现淋巴结转移即为分期升高,则有73例(87%)患者分期升高,但无患者分期下降。在腹腔镜下进行准确分期有助于给患者选择更恰当的治疗方法。
以往多采用腹腔镜联合阴式手术的方法行宫颈癌根治术。近年来,随着腹腔镜技术水平的提高及设备的更新,已完成了不少在腹腔镜下行完全子宫颈癌切除术的相关研究。西班牙Gil-Moreno等用腹腔镜对27例早期宫颈癌(Ⅰa2期 4例,Ⅰb1期23例)患者在进行了子宫加双侧输卵管切除及盆腔淋巴切除术。研究者在每例手术中平均切除19.1个淋巴结,其中3例患者有镜下淋巴结转移,手术平均出血量为400 ml,参试患者术后均未出现并发症。在术后平均36个月的随访期间,所有患者均为无瘤生存。有研究表明,在手术时间、手术并发症发生率和肿瘤复发率方面,腹腔镜手术与传统开腹手术相似,但腹腔镜手术术中出血量少,术后恢复快且膀胱功能障碍等并发症的发生率低,术后放疗时胃肠道并发症发生率也低。特别是在对宫颈残端癌行广泛宫颈切除术时,腹腔镜具有易于操作的优势。
伴随腹腔镜技术在宫颈癌手术中的应用,如何适当缩小手术范围,避免过度手术成为术式改进的焦点。不少研究者提出,应在腹腔镜下对宫颈癌前哨淋巴结(SLN)进行检查,将有无SLN转移作为扩大手术范围的指征。术中或术前可用蓝色染料或99mTc标记(淋巴造影闪存技术中应用)对SLN进行造影,并在腹腔镜下取盆腔及腹主动脉旁淋巴结检查有无转移后,再根据结果确定手术范围及是否需再行辅助放化疗。该方法具有很高的阴性预测值,SLN如未受累,则可对早期宫颈癌患者仅行根治性子宫切除,而不必再行淋巴结切除。有学者发现,如淋巴血管间隙外观正常,但镜下发现有微小转移灶时,患者的复发率 (77%,20例/26例)高于无微小转移灶者 (35%,9例/26例)。在对早期宫颈癌患者实施腹腔镜联合阴式根治术时,应注意有无淋巴血管间隙的肿瘤浸润和淋巴结微小转移灶,后者为宫颈癌复发的高危因素。
对于临床难以确诊的Ⅲ级宫颈内上皮瘤(CIN Ⅲ)患者,腹腔镜不失为一种较好的手术选择。美国Eisenkop等对50例术前被诊断为CIN Ⅲ或原位腺癌(AIS)的患者进行了腹腔镜下改良式宫颈癌根治术,其中9例被确诊为癌(5例腺癌,3例鳞癌,1例腺鳞癌;1例Ⅰa1期,3例Ⅰa2期,5例Ⅰb1期)。因此,对不能确诊但又不能除外宫颈癌的CIN Ⅲ患者,在腹腔镜下行改良式子宫颈癌根治术是有意义的。
卵巢肿瘤的腹腔镜治疗
腹腔镜下切除卵巢肿瘤的手术范围包括子宫、双侧输卵管、阑尾、部分大网膜和盆腔及腹主动脉旁淋巴结。
与开腹手术相比,腹腔镜下切除卵巢肿瘤时肿瘤的破裂率较高。为改善患者预后,医师术前评估肿瘤的良恶性及熟练掌握腹腔镜手术指征均极为重要。术前可对患者行B超、CT和MRI检查,并根据检查结果将卵巢肿瘤分类。用腹腔镜手术治疗Ⅰ期卵巢癌是可行的。有研究比较了用单纯腹腔镜、开腹手术、腹腔镜加开腹手术治疗Ⅰ期卵巢癌患者的情况,结果表明,用上述方法行初次治疗常不充分,最常见的是腹主动脉旁淋巴结切除不彻底。该研究参试者中,腹腔镜组、开腹手术组和腹腔镜后行开腹组的淋巴结残留率分别为0、18%和33%;再次手术时,腹腔镜组、开腹手术组和腹腔镜后行开腹组的淋巴结残留率分别为88%、48%和46%。在对参试者平均随访40个月时,三组患者的生存率无差异。研究者对研究结果进行单因素及多因素分析后,未证实不宜用腹腔镜行初期手术治疗。另有研究者用腹腔镜或腹腔镜辅助法对6例卵巢癌复发并转移至脾脏从而形成孤立转移灶的患者实施切除术并获得成功,结果5例患者无肿瘤生存2~24个月,1例患者因发现有腹膜转移而在腹腔镜手术中改行开腹手术,并在术后20个月后死亡。上述研究结果表明,用腹腔镜亦可切除卵巢癌复发后腹腔脏器内的孤立转移灶。
美国妇科肿瘤学组(GOG)进行了一项研究,对妇科肿瘤进行腹腔镜手术分期,并总结了不完全分期的临床意义。研究人员将参试者按发现明显转移灶与否分为两组,并对未见明显转移灶者行腹腔镜下盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术,对可见转移灶的患者行常规开腹手术。研究者在腹腔镜下共对约66%的患者进行了完全手术分期,对约10%的患者进行了不完全手术分期,有6%的患者出现肠管并发症,11%的患者分期升高。比利时Vergote等对173例Ⅲ 、Ⅳ期卵巢癌(有盆腔包块、饼状大网膜和大量腹水)患者行腹腔镜手术分期,经病理学诊断后,研究者对其中71例患者行肿瘤减灭术的同时完全切除了腹腔镜手术切口,有30例(17%)患者出现切口部位转移(8例为临床诊断,22例为病理学诊断)。切口部位是否出现转移癌与初次化疗的情况、手术时机、是否出现腹水及分期为Ⅳ期均无关。在初次治疗后,所有出现切口部转移的患者均未在该部位再次出现转移或接受二次手术。该研究表明,尽管在对晚期卵巢癌患者行腹腔镜检查后切口部位转移率较高,但该操作有助于医师除外其他肿瘤并对晚期卵巢癌进行分期,以便尽快对患者实施下一步治疗。
人们对是否可用腹腔镜对晚期肿瘤患者进行手术分期尚有不同看法。部分临床研究支持用腹腔镜完成早期卵巢癌的治疗或分期,在此过程中即便肿瘤破裂并转移到穿刺部位,也并不影响患者的生存率,但由于目前缺乏足够的临床资料支持这种观点,临床医师为规避风险,仍倾向对晚期肿瘤患者采用开腹手术。
子宫内膜癌的腹腔镜治疗
目前,腹腔镜主要用于对早期子宫内膜癌患者实施子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。
不少研究对腹腔镜手术和开腹手术治疗子宫内膜癌的疗效进行了比较,结果两种方法在切除淋巴结的数量,术后加用辅助化疗,无肿瘤生存及预后等方面的转归均无差异;而腹腔镜手术在手术耗时、出血量及患者术后生活质量方面明显优于开腹手术。有研究者报告了79例早期子宫内膜癌患者接受腹腔镜辅助阴式子宫切除术和盆腔淋巴结切除术的情况,与同期实施的168例开腹手术相比,两组患者手术时间、术中出血量及3年无复发生存率均相当,但腹腔镜组切除淋巴结数较多,术后并发症较少且术后住院时间较短,这提示腹腔镜手术在这些方面优于开腹手术。此外,腹腔镜组患者的生活质量也明显优于开腹手术组。另一项比较腹腔镜与开腹手术治疗Ⅰ期子宫内膜癌的研究结果表明,腹腔镜组和开腹手术组患者的肿瘤复发率分别为5.3%和10.6%,无统计学显著差异。此外,很多研究比较了单纯腹腔镜手术和腹腔镜联合阴式手术治疗子宫内膜癌的疗效,结果均表明,在治疗早期子宫内膜癌时,腹腔镜手术可代替开腹手术。
腹腔镜下治疗子宫内膜癌时也可能发生切口部位肿瘤转移。因此,尽管腹腔镜手术有其优越性,医师确定术式时仍应结合患者的具体情况选择最佳术式,对晚期子宫内膜癌患者应慎用腹腔镜手术。但对肥胖或年幼的妇科肿瘤患者,腹腔镜则显示出了微创手术的优越性。
腹腔镜手术的并发症主要有出血、输尿管损伤及肠管损伤等,其治疗恶性肿瘤有时不彻底,从而增加了肿瘤复发危险。因此,腹腔镜手术的初学者或对妇科肿瘤缺乏临床经验者,均应对用腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤采取慎重态度。