正确使用药物支架科学治疗冠心病

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药物支架的诞生和临床应用对冠心病患者的治疗和降低血管再狭窄发生率发挥了巨大作用。但是，如何避免支架内血栓形成已经成为临床的一个新的难题。对于临床相关专业医生来说，正确选择和使用药物支架、科学指导病人持续接受抗血小板治疗，对医患双方均至关重要——这是国内著名心脏介入治疗专家、东南大学附属中大医院心血管内科主任马根山教授日前在南京召开的“苏皖地区冠状动脉支架内血栓临床分析研讨会”上反复强调的内容。
■药物支架并非万能
据马根山教授介绍，冠状动脉再狭窄一直是限制经皮冠脉成形术应用的一个重要原因，虽然普通支架术与球囊扩张术相比能减少直径大于3毫米血管再狭窄的发生,但是支架内的狭窄率却居高不下，而药物支架的发展可以说是再狭窄防治上的一项重大进步。目前，国内在冠状动脉的介入治疗中，药物支架的应用比例达到80％~90％，进一步降低了患者的支架术后再狭窄率，并且降低了靶病变的再次血运重建率等，为国内广大冠心病患者带来了福音。然而，药物支架并不是万能的,它仍存在着一些不良反应和应用上的局限性。例如，药物支架延迟再内皮化和聚合物涂层导致的局部血管过敏和炎症反应以及支架晚期贴壁不良等,都可能会增加晚期支架内血栓事件的发生，引发新的危险。
■免过度使用
马根山教授说，对于冠心病患者来说，药物支架的应用并不是人人皆宜的。临床上如果过度使用药物支架，将会增加不良事件的发生。
对于直径2.50～3.75毫米的血管、长度<30毫米的自身冠状动脉原发病变、稳定或不稳定心肌缺血，置入药物支架的安全性和有效性已被证实属Ⅰ类适应证(A级证据水平)。此外，临床随机对照研究也证实了药物支架在糖尿病血管、小血管病变和分叉病变、左主干病变、多支血管病变、大隐静脉桥血管病变、慢性完全性阻塞病变以及急性心肌梗死等复杂病变治疗上的卓越疗效。对于将要接受紧急的大型手术、高龄患者以及各种原因不能耐受长期的氯吡格雷、阿司匹林双重抗血小板治疗的患者，不应考虑使用药物支架。对于介入治疗术后12个月内需要接受侵入性治疗或手术治疗的患者，应考虑球囊扩张或放置普通支架，而不应考虑置入药物支架。
临床冠心病介入治疗中,在普遍关注药物支架安全性问题的同时,更应该强调正确使用药物支架,包括正确选择适应证和合理使用、规范化操作、提高手术质量以及药物支架置入术后正确应用双联抗血小板治疗策略，正确评价患者置入药物支架的风险效益比。
■术后坚持1年以上抗凝治疗
“药物支架术后患者必须在医生指导下，长期坚持服用抗血小板药物治疗。因为抗血小板治疗可以最大限度地防止血栓形成，确保心脏血管持久畅通。”马根山教授特别指出，有的支架内血栓可能在支架置入术后一年甚至更长的时间后出现，一旦患者提前终止抗血小板治疗，形成血栓的风险就会大幅度增加。而一旦形成支架内血栓，治疗难度会明显加大，若就医不及时可危及生命。
国外最新研究表明，置入药物支架后应使用双联抗血小板药物至少在12个月以上。高危患者是否需要服用更长时间抗血小板药物，还需进一步研究证实。