优化乳癌诊断技术提高早期发现几率

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5月27日，由中国抗癌协会肿瘤影像专业委员会、北京肿瘤医院共同主办的“数字乳腺诊断及介入应用研讨会”在京举行。来自美国，以及我国台湾和北方地区乳腺影像诊断与治疗方面的专家就全数字化乳腺X线照相的新进展、乳腺癌X线筛检、数字化乳腺影像介入技术、乳腺癌的治疗等方面进行了广泛、深入的交流。专家们一致认为，目前我国在乳腺癌的早期诊断领域存在诸多亟待改进的地方。
■依靠影像学技术提高早期发现率
原发性乳腺癌是威胁女性健康的常见恶性肿瘤，近年来其发病率呈上升趋势，在北京地区已经占据女性恶性肿瘤发病率的第二位。乳腺癌是世界卫生组织确认的可以通过早期诊断降低死亡率的恶性肿瘤之一。有关专家介绍说，1990年以来，欧美发达国家的乳腺癌死亡率在发病率上升的同时出现下降趋势，其原因之一是源于乳腺癌普查所导致的早期诊断率的提高。相关研究表明，规范化的系统性辅助治疗与有效的早诊是欧美国家乳腺癌死亡率下降的主要原因。专家们认为，在我国，要降低乳腺癌死亡率，在早期诊断方面有很大的可挖掘的空间，而且这方面的效价比更高。
北京肿瘤医院李洁教授介绍说，传统上乳腺病灶的发现依靠临床体检、乳腺定期自检，目前主要借助影像学检查，其中包括乳腺钼靶照相、全乳超声检查和乳腺磁共振检查。研究表明，定期的乳腺自检不利于乳腺癌的早期治疗，不能降低乳腺癌的死亡率。2005年美国癌症早期诊断指南中不再推荐将定期乳腺自检作为乳腺癌的早期诊断方法。大量的临床研究表明，临床体检发现的主要是有临床体征的乳腺癌，其对乳腺癌的敏感性低于乳腺钼靶照相。而流行于欧美国家的以乳腺钼靶照相为基本技术手段的乳腺癌普查所发现的大多是触摸不到的乳腺癌，这一检查手段使发现率提高，从而促进乳腺癌死亡率进一步下降。因此，乳腺癌的早期发现应该依靠影像学手段而非临床体检。
虽然全乳超声检查在欧美国家并未作为常规的乳腺癌早期诊断技术，但是研究表明，在乳腺致密人群中，在乳腺钼靶检查的基础上加做全乳超声检查可使检查的敏感性提高约40％。李洁说，由于我国女性乳房的腺体密度明显高于欧美国家，而且乳腺癌发病的高峰年龄早于欧美国家约10年，导致我国乳腺癌早期诊断的对象主要为致密腺体人群，因此全乳超声检查有重要价值。乳腺钼靶检查与全乳超声检查不能相互替代但可以相互补充，可靠的乳腺癌早期发现技术应该是两者的结合。虽然乳腺磁共振检查的敏感性高于乳腺钼靶与全乳超声检查，但是由于乳腺磁共振检查与其引导下的病灶获取方法成本较高，目前国际上仅将其应用于乳腺癌高危人群的定期检查。
■微创活检优于切除活检
针对目前对疑似患者常规使用的乳腺病变切除活检，北京肿瘤医院乳腺中心欧阳涛教授认为，发现乳腺上的病变仅仅是乳腺癌早期诊断的第一步，随后要获取病变组织，明确其病理性质，辨明是否为增殖性病变，是不伴有非典型增殖性病变，还是伴有非典型增殖性病变与恶性病变。切除活检是获取病变组织的传统方式，虽然其具有诊断与治疗的双重功能，但是也有严重不足：在明确病变性质为良性时，病变的切除很多都是不必要的过度治疗；对于临界病变，切除并不能的发病风险；而恶性病变的活检切除会使患者失去接受新辅助治疗的机会，给保留乳房治疗带来不便。因此，国际上已经不再推荐常规应用乳腺病变的切除活检。
欧阳涛说，目前对于超声检查发现的1厘米以上的病灶，国际上越来越多地应用超声引导的穿刺组织病理学检查。大量的临床研究结果表明，穿刺并不增加局部复发的机会，也没有证据表明穿刺会造成肿瘤播散，更不会刺激良性病变成为恶性病变。穿刺组织病理学检查的可靠性已经被欧美相关研究证实，北京肿瘤医院乳腺中心2000例以上的经验也证实了规范地实施超声引导穿刺活检的可靠性。
对于超声发现的1厘米以下病灶，以及乳腺钼靶照相发现的簇状钙化、结构扭曲和仅钼靶照相发现的肿物，国际流行趋势是超声或钼靶引导的微创活检方法。欧阳涛说，北京肿瘤医院乳腺中心目前已经对100余例超声检查发现的1厘米以下病变实施了微创活检，发现早期乳腺癌患者6例。
目前国际公认的乳腺癌高危人群是BRCA1/2突变基因携带者（基因特征）、非典型性增殖性病变患者（病理特征）以及有遗传性乳腺癌家族史的妇女（家族史特征）。专家们建议，这部分人群更有必要定期接受乳腺癌专项检查。
■关注乳癌早期临床症状
在这次研讨会上，专家们认为，以临床症状为诊断依据的“乳腺增生”（即“乳腺纤维囊性病”）与乳腺癌发病风险没有明确的相关性。生育、哺乳等因素并不能单独构成乳腺癌的高危因素，仅仅是评估乳腺癌发病风险的诸多因素之一。乳头溢液是部分早期乳腺癌的临床症状。在乳头溢液病例中，约50％存在肿瘤因素，这中间约4％是早期乳腺癌。有乳头溢液（主要是单侧乳头溢液或血性溢液）的患者应接受乳腺导管内视镜检查。对于发现肿瘤的病例应该通过手术方式获得病变组织，进行病理检查，以明确病变性质。经久不愈的乳头皮肤糜烂可能是另一类型早期乳腺癌（派杰氏病）的独特临床症状，可以通过印片细胞病理学或切除组织病理学检查明确诊断。