胃癌围手术期治疗:腹腔镜的应用和存在问题

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腹腔镜探查可提高进展期胃癌诊断准确性
随机对照试验已证实,新辅助化疗+手术+辅助化疗的治疗模式可延长进展期胃癌患者生存期。该治疗模式有待于结合新型药物临床试验进一步验证,而准确的TNM临床分期有助于选择适合入组的患者以保证试验的可靠性。
腹腔镜用于术前诊断及临床分期可提高进展期胃癌临床分期的准确性,国际上许多胃癌临床试验已将腹腔镜及腹腔镜下超声检查作为常规诊断手段。腹腔镜探查可发现常规影像学技术难以发现的微小腹膜和大网膜转移灶,腹腔镜下超声可检测到肝脏的微转移灶及肿瘤浸润胰腺的程度,避免无益的开腹探查和姑息手术,并可剔除不适合入组相关临床试验的患者。
但在淋巴结转移与否及融合淋巴结能否切除等的判断上,腹腔镜较之影像学手段无明显优势。腹腔镜下淋巴结穿刺病检技术虽然在前哨淋巴结检测上有一定优势,但要求较高,且准确率有待证实。
腹腔镜探查手术时间短,切口种植转移的顾虑较小,因此推荐在有条件的医疗单位常规应用。
腹腔镜早期胃癌根治术可积极开展
腹腔镜进展期胃癌根治术尚不宜推广
腹腔镜下手术用于早期胃癌治疗的研究报告较多,该术式可取得与开腹手术相当的近远期疗效,在日本已成为推荐的常规手段,我国各家胃癌治疗中心均在积极开展。
进展期胃癌的腹腔镜下D2根治术我国也有单位开展且前景看好,理论上可达到与开腹手术相同的远期效果,但其技术难度较大,疗效尚需大样本多中心随机对照研究进行验证,仅建议在有条件的单位、设计良好的临床试验中进行,尚不适宜广泛推广和普及。目前在日本,腹腔镜下D2根治术也仅限于某些经验丰富的医师进行,主要针对新辅助化疗后的适宜患者。
对于腹腔镜探查发现有腹膜种植的患者,根据实际情况置管行热灌注化疗属合理有效的治疗措施。腹腔镜探查中以缓解症状、避免出血、穿孔及幽门梗阻等为目的,熟练的术者也可行腹腔镜下姑息性切除或胃空肠吻合、空肠造瘘等手术,以免除开腹探查。