缺铁儿童发育障碍预防和早期诊断很关键

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过去几年中，人们已逐步认识到微量营养素在儿童健康与营养方面的重要性。
一直以来，发展中国家对于儿童的营养注重蛋白质与能量的补充是否足够，但是近年来的研究更多致力于评价和消除微量营养素的缺乏。不断积累的资料强调长期缺铁对健康可以产生重要影响；与此同时，成功治疗缺铁性贫血对于人体的益处也不断得以证实。尽管微量营养素研究方面的重大突破通常来自于发展中国家人群，但工业化国家的儿童也能得益于日益丰富的营养需求与干预治疗的有关知识。
20世纪初随着维生素的发现，人们开始认识到维生素对于维持机体健康和生长发育的重要性。但随着美国饮食水平的逐步改善，其中包括食盐、面包、牛奶和其他富含营养素食物的强化，人们逐渐忽视了微量营养素对儿童健康的重要性。然而，新的研究资料将微量营养素缺乏与母亲、儿童健康不良联系起来。
早期缺铁影响神经认知功能
铁是一种对健康与营养均十分重要的矿物质。单纯缺铁或伴发缺铁性贫血一直是世界上最常见的微量营养素缺乏症。发达国家基于对进食适量铁的重要性的认识，通常会在婴儿配方食品与谷类食物中强化铁，并为高度营养危险的儿童制定专门计划，推荐甄别与治疗措施。这些干预措施使儿童早期贫血的发生大为减少。
然而，关于缺铁仍存在许多问题。缺铁儿童常会出现行为异常与发育障碍，我们已经知道短期治疗可以改善发育状况。但是，治疗后认知困难存在的程度、是否会影响更大的儿童，目前仍不清楚。
最近有几项研究着重于这些问题的研究。
对哥斯达黎加青少年长期随访的研究结果显示：这些青少年在婴儿时期被诊断为缺铁，而其他方面均健康。在较早的论文中，研究者报告，与非贫血婴儿相比，中度缺铁性贫血患儿的智力与运动能力较差，而轻度贫血患儿的运动评分较低。
在其11岁～14岁再次进行评估时，无人患有贫血，所有孩子均入学，并且均生长正常。与婴儿期无缺铁发生的青少年相比，婴儿期缺铁的青少年在各种认知、注意力与运动功能测试中均表现较差。对背景因素如性别、母亲智商与家庭环境进行控制后，这些差异依然存在。父母和教师报告对先前有缺铁的青少年给予更多的行为关注。具体而言，有缺铁病史者更可能留级（26％：12％），或者更可能求助于特殊教育机构（21％：7％）。
一项对美国儿童的研究报道了目前存在缺铁的学龄儿童的相关因素。美国第3次全国健康与营养调查中有5000多名6岁～16岁儿童参加，共有3％的儿童存在缺铁，发生率较高的为12岁～16岁女孩（8．7％）、墨西哥裔儿童（5．3％）、贫困线下的儿童（7．4％）。生物化学测定缺铁的儿童，不到1／3患有贫血。参加者完成了数学、阅读、语言及智力测验，71％的缺铁儿童在数学测试中低于平均水平，而在铁充足儿童中仅为49％。在阅读、行为、语言测验中，缺铁与铁充足儿童之间未见差异。校正种族、性别、年龄、贫穷状态、监护人教育程度、血铅浓度等因素后，缺铁儿童中数学测验评分低于平均值。
约翰·霍普金斯大学的一个研究小组报道了补铁效应的有关资料，相当令人鼓舞。研究者们调查了桑给巴尔市614名6～69个月的儿童，这些儿童的贫血发生率（97％）、寄生虫感染率（40％～69％）、疟疾感染率（84％）极高。在双盲多因素试验设计下，这些儿童随机接受低剂量铁剂或安慰剂以及甲苯咪唑或安慰剂。研究者在基线时访问父母，评估儿童的运动和语言能力，12个月后再次进行评估。结果发现，基线血红蛋白水平与运动和语言评分均直接相关。铁剂能显著降低缺铁的标记物，但对血红蛋白水平无显著作用。然而，与接受安慰剂治疗相比，低基线血红蛋白水平的儿童经铁剂治疗后运动评分提高。在整个研究组中，铁剂治疗能显著提高语言评分，甲苯咪唑治疗对于发育未产生任何统计学显著性变化。这些结果令人鼓舞，表明补铁治疗能减轻缺铁儿童的生长发育障碍。可是在世界许多地区，补铁资源稀缺，分配仍旧困难。
所有这些研究均表明早期缺铁对于神经认知功能的影响。我们期待研究者对其中的因果关系作更深入的研究：缺铁本身是否会引起神经元损伤；贫血是否为根本原因；是否某些儿童更易同时发生缺铁与生长发育障碍，这些问题尚不清楚。
缺铁筛选方法存在分歧
尽管治疗以后可取得潜在的改善，但是缺铁引起的不良反应并不能完全逆转。因此，预防和早期诊断缺铁至关重要。然而由于一些原因，其方法未必简单明了。专家对于最合适的筛选试验、筛选时间及筛选人群均未达成共识。随着缺铁发生率的不断变化，研究目标的不断转移，这些分歧日益复杂。
从20世纪80年代至今，美国缺铁发生率呈下降趋势。有报道称，联邦资助项目研究表明儿童的贫血发生率日趋下降，这些项目属于美国疾病控制与预防中心的儿童营养监测系统。来自于5个州（科罗拉多州、新墨西哥州、俄克拉何马州、犹他州、佛蒙特州）的资料显示，从20世纪80年代中期至90年代中期，贫血发生率下降了48％～75％。不管年龄、出生体重、性别和种族如何，大多数儿童组中均能看到类似结果。至1995年，美国大部分州的总体贫血发生率接近5％，已临近健康参考人群的预期发生率。这些数据与其他几项全国调查结果相一致。
尽管有些研究结果使人们确信，缺铁与贫血在美国已很大程度地被消除，然而自20世纪90年代早期以来，可用的资料却很少。主要权威机构关于哪些人应进行缺铁与贫血筛选的建议自相矛盾：一些组织提倡婴儿期内应全面普查，而其他组织则建议仅对高危婴儿进行筛选。还有人提出争议，表示尽管通过补铁配方和婴儿谷物食品能有效降低早期贫血的发生，但是学步儿童仍然易出现缺铁，不到12个月时进行的筛选可能会遗漏那些日后发生缺铁的儿童。
目前仍未精确确定需进行筛选的儿童。最近报道的一项计划用于鉴别缺铁和贫血的高危儿童，主要对9～30个月非裔美籍城市儿童的父母进行饮食和药物史的问卷调查。调查中的个人项目对于鉴别缺铁性贫血的敏感性和特异性不够。各参数总计敏感性95％，而特异性仅为15％。如果该调查工具用于较低风险人群，其结果可能会更差。
即使是正确的缺铁筛选方法，目前也仍有争议。由于缺铁发生率的下降，在更可能发生缺铁的人群中，由其他因素引起的贫血发生率相对较高，诸如急性疾病和血红蛋白病，这可能会降低筛选缺铁的贫血试验的阳性预期值。在一篇对1358名城市学龄前儿童的回顾性综述中，有25％的儿童通过血红蛋白筛选发现患有贫血。补铁疗法可治愈71％的贫血儿童，而未经补铁治疗的患儿仅68％治愈。筛选后1个月内，不到10％的贫血儿童返回随访研究；6个月内，不足2／3的贫血儿童返回随访研究。研究者认为，由于缺铁发生率长期下降、随访率低、贫血自愈率高，不主张将常规血红蛋白筛选试验后进行补铁作为减少缺铁的治疗策略。然而，他们同时也承认，更精确的测试如铁蛋白或红细胞原卟啉测试花费更高，不能迅速提供结果，有效性受限。显而易见，还需要更多的信息以便儿科医生在实际工作中能始终有效地鉴定和治疗儿童缺铁。（作者分别系：哈佛医学院博士  美国马萨诸塞州波士顿儿童医院博士）