糖尿病需要医患的共同“管理”

来源：中国医药报

□本报记者　吴若琪
目前，糖尿病对全球人类健康的威胁正日趋严重，中国更是糖尿病大国。全国性流行病调查资料显示，在过去的20多年里我国糖尿病患病率至少增长了4倍；据国际糖尿病联盟（IDF）估算，2007年我国糖尿病患者人数约为3980万，位居世界第二位。因此，制定适合中国人群的糖尿病防治策略已经成为我国糖尿病学界的迫切任务。
2007年版《中国2型糖尿病防治指南》（以下简称《指南》）充分利用国际和国内最新的糖尿病研究结果，以2005年国际糖尿病联盟-西太平洋区（IDF-WPR）的《2型糖尿病实用目标与治疗》为基本模板，并结合中国2型糖尿病患者的特点、防治现状、卫生资源和经济基础等，制定了更新、更严格地全面管理血糖、血压、血脂的靶目标，对临床医生的糖尿病防治工作起到了指导性作用。
在《指南》中，糖尿病管理被提到了一个很重要的地位。那么，如何做好糖尿病的管理呢？记者采访了解放军总医院内分泌科主任、解放军内分泌学专业学会主任委员、中华医学会糖尿病学会副主任委员、北京糖尿病学会副主任委员、主任医师陆菊明教授。
[b]五大要素替代三驾马车[/b]
陆菊明告诉记者，糖尿病目前是不能做到彻底治愈的，且长期高血糖势必导致慢性并发症的出现。因此，糖尿病治疗的近期目标就是控制血糖，防止出现急性代谢并发症，远期目标则是通过良好的血糖控制达到预防慢性并发症的发生和进展，提高糖尿病患者的生活质量。为达到这一目标，医务工作者应建立完善的糖尿病教育和管理体系，并为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。
以往，药物治疗、饮食控制和运动是医学界公认的治疗糖尿病的“三驾马车”，即通过这三个方面对糖尿病患者进行管理，三者缺一不可。然而，随着医学界对糖尿病的进一步研究发现，仅靠这三个方面还是不足以做到长期有效地控制血糖及预防糖尿病并发症的发生。为此，新《指南》关于糖尿病的管理部分中，除了原有的药物治疗、饮食控制和运动这三项外，还特别提出了糖尿病的教育和自我血糖监测这两项措施，共同组成了糖尿病管理的五大要素。
这五大要素的提出，在糖尿病管理中加强了患者自身的参与度，帮助患者提高对糖尿病这一慢性疾病、全身性疾病的认识，减少了药物治疗的盲目性和随意性。五大要素的实施与糖尿病管理体系的建立密不可分，新版《指南》对这管理体系提出了详细的要求。
[b]糖尿病教育需要医患共同参与[/b]
陆菊明指出，糖尿病的不同阶段在处理上有着巨大差异，因此管理好糖尿病是一门综合的科学艺术。在各种各样的疾病当中，糖尿病是最需要病人进行自我管理的。糖尿病的治疗不单单是医生和护士等专业人员的事情，患者在治疗中更是起到了关键的作用。如果医生告诉患者该吃什么不该吃什么，可患者并不遵从；或者医生告诉患者该如何使用胰岛素，可患者听不明白、掌握不了，都会给糖尿病的治疗带来困难。而糖尿病治疗恰恰需要综合的多方面的管理，缺少任何一个环节都会影响最终的疗效。很多糖尿病的病人除了血糖高以外，还常伴有血压高、血脂高、肥胖等危险因素，如果只控制血糖而不注重控制血压、血脂、体重等，同样会导致各种慢性并发症的出现。另外，对于如何饮食控制、运动需要多大的量等问题，都需要专业的医务工作者对糖尿病患者进行指导，同时也需要患者的积极配合。
《指南》中特别强调，有条件的单位要建立一个糖尿病管理团体，由不同学科的人员组成，共同对糖尿病患者进行治疗。其目的就是为了使每位糖尿病患者一旦确诊，就能受到有针对性的糖尿病教育，接受个体化的治疗、饮食控制和运动指导等。这个团队最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，还应包括执业医师（基层医师和/或专科医师）、营养师和患者本人，必要时还可有眼科医生、心血管医生、肾病医生、血管外科医生、产科医生和心理学医生等。这样的教育和指导应该是长期的和随时随地进行的，以确保所有患者都能进行咨询和得到及时的正确的指导。
对糖尿病患者的教育指导应包括生活、学习和工作等各个方面，方式也是多样的，如定期开设讲座，开通热线电话，设立教育中心，甚至进行临床药物观察也能达到对患者教育指导的目的。在教育内容方面，除了指导患者如何自行注射胰岛素，如何用药、换药外，还应建立个人管理档案，制定个体化的治疗目标、个体化的生活方式干预措施和饮食计划，规律运动和开出运动处方，自我血糖监测，预防低血糖、应激状态等。比如，不同年龄血糖控制不同，对刚发现的年轻的2型糖尿病患者和已患病多年有各种并发症的老年患者，对后者血糖的控制就不必如前者那样严格。对有些特殊职业的糖尿病患者血糖控制也有所不同，如患有糖尿病的司机的血糖不宜过低，防止低血糖的发生就非常重要。
解放军总医院内分泌科做过一部分糖尿病患者的调查，发现坚持听课和学习的糖尿病患者血糖控制良好率明显高于未听课和学习的患者。这里的血糖控制良好率是指糖化血红蛋白达到6.5%以下的患者百分比，前者良好率可以达到60%，而一般患者群良好率只有20%~30%。这些数据说明，糖尿病教育对血糖的控制和糖尿病并发症的预防起着举足轻重的作用。
[b]血糖监测有助血糖控制[/b]
陆菊明指出，血糖的自我监测是控制血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的手段。糖尿病患者的血糖管理最为复杂和艰难，《指南》中强调了血糖自我监测的重要性，并对不同病情不同治疗方法的患者区别对待，监测频次也不同。这样做不仅有利于合理分配资源，还最大限度地满足了患者监测血糖的需要。
随着现代技术的发展和血糖测量仪的不断改进，目前，患者在家中通过使用血糖测量仪进行自我监测血糖已经成为了可能。现在的血糖测量仪不仅方便、安全、质量有保证，而且其准确性也大大提高，得到临床的认可。在开始自我监测前，患者应由医生或护士进行检测技术和检测方法的指导，包括如何操作血糖测量仪，何时监测，监测频率以及如何记录监测结果。医生或糖尿病管理团队每年应检查1~2次患者自我血糖检测技术和校准血糖测量仪，指导患者血糖变化后如何调节药物或胰岛素治疗。
糖尿病的血糖监测中，糖化血红蛋白（HbA1c）的测量起着至关重要的作用，已经成为反映血糖长期控制好坏的金标准，也是临床决定是否要更换治疗的重要依据。HbA1c是反映近3个月的血糖平均值，因此在治疗最初每三个月检测一次，一旦达到治疗目标，就可以半年检测一次。需要注意的是，HbA1c测定方法要标准化，要采用国际上认可的仪器和方法。这样做是十分必要的，标准检测不仅能正确反映病情，而且有利于与国际接轨，进行控制状态比较，也有利于论文发表。
[b]饮食控制等仍然不可忽视[/b]
陆菊明指出，营养治疗是糖尿病治疗的基础，也是目前我国存在的一个大问题。我国食物品种多，地区差异大，个人的习惯也大不相同。但有一条共同的原则就是要均衡饮食、合理营养。肥胖者应在一定时间内降低体重的5%~10%，5%是最低标准，否则就没有达到营养治疗的目标。但对于有些特别肥胖者，在第一阶段（6个月左右）体重要求减少10%左右，然后再根据标准体重重新评估，设定下一个目标，最终目标是标准的体重。
糖尿病患者是否能饮酒曾有过争论，现在已经基本确定了，即适量饮酒有一定益处。适量的饮酒能改善胰岛素敏感性，改善糖的代谢。《指南》中规定了糖尿病患者的每日饮酒量，但这些数据来自西方，中国人是否合适尚无证据，只能作为参考。另外还要注意，有些人（包括大部分女性）本来不喝酒，不是说他们得了糖尿病就需要少量饮酒了，《指南》规定的饮酒量主要是针对原已饮酒者。
限盐和戒烟在《指南》中已经提出了明确要求，已无争议。体力活动的重要性众所周知，应列为糖尿病教育和患者自我管理的一部分。
无论患者还是医务工作者，只有充分认识到了糖尿病管理的重要性，积极参与糖尿病的教育，才可能最大限度地控制血糖，预防糖尿病并发症的发生，提高患者的生活质量。