对中医师承培养模式的再思考

来源：中国中医药报

[XB]编者按：4月3日，本版刊登了广州中医药大学陆金国撰写的《中医高等教育：繁荣下的隐忧》一文，在中医界引起了一定的反响。业界人士对文中所反映的大多数问题持认同态度，但对中医师承制争议颇多。由于师承制关涉到中医人才培养的路径选择等问题，陆金国再次撰文，就这一问题进行深入探讨。[/XB]
□ 陆金国　广州中医药大学
[b]重读历史：
院校制取代师承制是历史的必然[/b]
10多年前，中医界部分有识之士开始呼吁改革中医人才培养模式，将传统师承制纳入现代中医教育范畴。其后，国内各大中医院进行了有益的尝试，取得了可喜的成效。然而，近年来也出现了无限拔高师承制的教育地位，甚至出现了以师承制取代院校制的声浪，对于这一重大的中医教育方针问题，我觉得有话要说。
其实，如果我们沉下心来走进历史，不难发现，院校制成为中医教育的主体和核心是历史自然选择的结果。假如没有院校制教育，中医也许早就被西医吞噬了。
回顾历史，自1568年澳门区主教卡内罗在澳门创办仁慈会，开设圣拉斐医院和麻风病院，正式引入西医西药时起，西医即以凌厉之势在国内迅猛发展。第一次鸦片战争以后，教会医院和教会学校开遍全国所有的通商口岸，传统中医药学出现了前所未有的生存危机。1908年光绪病逝，太医院随即被废止。1912年，中华民国教育部公布《大学令》，确立了西方医学在中国的主体地位，我国的医学教育正式转入到现代教育系统，至此传统中医药学的合法地位被彻底剥夺。
在那特殊的历史时代，不仅中国，全世界的传统医学和民族医学在同一时期都走向了没落。在亚洲，以日本为例，明治维新时期中医就被废弃。仅从医学层面而言，我们不得不承认，西医西药在某些领域具有一定的比较优势，但西医能够颠覆中医，一个很重要的原因还在于西医的现代组织形式，即兴办医院、开设学校。
面对西医的掠夺性扩张，中医药界广大有识之士认识到，中医要想生存和发展，必须像西医一样结团集社、兴办医院、开办教育机构，通过壮大实力来争取抗争的主动。那种农业社会小作坊式的分散、随意的中医师承制人才培养模式和以坐堂为主的个体诊疗模式，是根本不可能和西医相抗争的。由此，中医学校教育昂然登上了历史的舞台。
到了20世纪初，中医学校在全国已成星火燎原之势，中医实力亦空前壮大。以广东为例，自1906年医学求益社成立至30年代，建立了中医药社团组织近30个，中医刊物24种。广东中医药专门学校、广东光汉中医专门学校等如雨后春笋般兴起。仅广东中医专门（科）学校从开办到1941年就培养了439名学生，这批学生大多成为解放后广东中医药事业发展的火种。
也正是由于结团集社、兴办医院、开办教育机构，中医逐渐形成了自己的社会阶层，为日后的中医反迫害斗争奠定了坚实的政治基础和社会基础。
建国以后，中医学校教育迎来了发展的春天。自1956年成立中医学院以来，中医高等教育突飞猛进，取得了辉煌成就。全国现有32所中医药高等院校，52所综合性大学设有中医药院系或专业，涉及24个学科领域；在校学生27万，形成了从中专到博士后的多层次教育格局。目前在中医临床、教学、科研一线挑大梁的98%以上是经过学校教育培养出来的，试问假如没有院校教育，中医还有今天吗？
不可否认，中医现代教育问题丛生，隐忧繁多，但对于整体中医药教育事业和中医药的全局发展而言，院校教育的主体地位绝不能动摇，那种无限夸大师承制作用，甚至企图以师承制取代院校制的种种谬论断不可取。
[b]反省历史：
师承制能够弥补院校制的缺憾[/b]
现代中医药高等院校，是高度集中化、秩序化的组织体系，以教材和教学计划来保持其统一性。而中医药的人文色彩、技艺色彩、经验性等特点决定了中医药人才的特殊性，不能仅仅靠院校“批量生产”，还要根据学生的个体差异如学生的理论基础、知识结构、智力水平和兴趣爱好的不同实行因材施教，“精雕细琢”，否则学生难以掌握中医的精髓。
反省和梳理中医药院校教育的得失成败，寻寻觅觅中，传统师承制的个体教育优势再次走进了人们的视野。中医药学是一门实践性、经验性极强的学科，它的最大特点是只有经过师傅的精心“点拨”，徒弟才能心领神会掌握精髓。中医师承说到底恰如禅修，就是师傅的“度”、徒弟的“实修”和最终的“开悟”。传统师承教育一般以家传师授为主，教者言传身教，传道、授业、解惑，学者侍诊于师，耳濡目染，潜移默化。以广东省中医院为代表的众多大型中医院的实践证明，师承教育作为现代中医院校教育的补充形式，对于培养中医人才尤其是高层次的中医人才是十分必要和有益的。
[b]弥补历史：
师承制应适度推广但需审慎[/b]
虽然师承教育的特点和优势明显，但师承教育的缺陷同样不可回避。师承教育普遍存在的问题是人才产出率低，周期长，教育过程缺乏监控，教学形式单一，教学内容缺乏系统且随意性大。无论从学习的深度还是广度，学生的选择性低，缺乏多学科老师的普教优势。到目前为止，国家还没有产生一部可操作性强的师承教育政策，包括师徒人员资格、形式、内容、考核、监管等。虽然国家中医药管理局于2008年1月公布了《全国老中医药专家学术经验继承和优秀中医临床人才研修项目成果及其探索建立的高层次中医临床人才培养新模式》，但也只是“探索”而已。学者们普遍认为，师承制广泛推行的难点还包括如何考核师傅的“确有专长”，以及徒弟的“确能出师”。面对患者，中医讲辨证论治，难以确立患者对照组，这就带来了考核结果的不确定性。所谓“群众公认”更是一个抽象大于具象的概念。别说对师承的临床考核，即便某些以严谨著称的大型中医院在引进人才方面也不是没吃过亏上过当。
针对师承教育存在的上述问题，我个人认为，当前推行师承制首先应该立足于全国名老中医和各省市的名中医的学术继承。具体布局应以中医药高等院校设置师承试点班为基础，以省级中医院开设名老中医工作室为核心，以市县中医院名中医带徒为主体，通过政府主导构建基本师承网络，确保师承教育的渐进、有序和实效。
在这方面，广东省中医院的经验值得推广。该院为全面继承全国名老中医的经验，率先推出了开放式名老中医工作室，采取“集体带、带集体，一代带二代，跨地区跟师”的模式，搭建起了名中医的共性平台。这一模式克服了以往名老中医独立带徒，学生受带教老师学术局限的影响，不同老中医继承人之间缺乏学术交流和融会贯通的弊端，为培养承前启后的高层次中医人才提供了基础条件，该院名老中医工作室已经成为名老中医经验收集整理、研究、传播的基地。
至于各大中医院为师承而隆重举行的古典拜师仪式，部分专家确存异议。但我个人认为，这是对传统师承制的肯定和尊重，是文化寻根，是礼敬。对于个别学者对文中提出的“中医应该走长学制、精英教育路线”所产生的误读，我在此亦顺作说明：所谓“精英制”绝不是“培养贵族式精英”或是“培养的中医人才只为贵族式阶层服务”，这里的“精英”仅指“熟悉中医经典，能解决临床实际问题的中医人才”。