有是证　用是方——跟师吴深涛教授临证有感

来源：中国中医药报

□ 罗昆　天津中医药大学
吴深涛教授是天津中医药大学第一附属医院主任医师，博士研究生导师，熟读经典，崇尚经方，常言处方下药当方证对应——“有是证，用是方”，笔者跟师临证，感悟颇多。
[b]五苓散治疗手汗证[/b]
李某某，男，31岁，职员，2009年2月12日初诊。自述反复手心汗出10年余，每于长夏之季及精神紧张之时加重，曾多方求治，效果不显。近半月患者手汗尤甚，两手汗出如珠，如有泉眼。细问知其近来工作紧张繁忙，常觉神情紧张，心烦悸动不眠，饮纳少，小便短少。观其人，略有神疲之状，面色欠润少华；查其舌脉，见其舌红苔薄黄，脉弦滑略数。
吴深涛以五苓散加味治疗，药用：泽泻20g，茯苓30g，猪苓20g，白术20g，桂枝25g，生薏米20g，白芍20g，大枣3枚，龙骨25g，牡蛎25g，柴胡15g，夜交藤30g。水煎服，早晚各服一次，200ml/次。
患者服药7剂，手汗大减，饮纳可，悸烦除，夜寐安，小便畅。但近觉劳累后身易微汗出，遂于原方加黄芪25g、防风10g。再服14剂，手汗告愈，诸证皆消。嘱其不适随诊，后未曾因手汗来诊。
按：五苓散，乃仲景名方，药仅五味：泽泻、茯苓、猪苓、白术及桂枝，功能利水渗湿，温阳化气，常用于水湿、痰饮内停而见小便不利之证。《医宗金鉴》言：“是方也，乃太阳邪热入府，水气不化，膀胱表里药也。一治水逆，水入即吐；一治消渴，水入即消……二证皆小便不利，故均得而主之”。患者无明显水湿、痰饮内停之证而处以此方。吴深涛认为，患者长年多方医治而无良效，用患者之语“曾各地求医，汤药能当可乐喝”，而患者证见小便短少，故投以此方，取五苓散之化气利水之功，调节水液的正常代谢，让水液循常道而去，而手心之异常汗液亦可消已；加龙骨、牡蛎除取其收敛固精止汗之功外，尚因其携柴胡与五苓散中之桂枝相伍而具柴胡加龙骨牡蛎汤之和解少阳、通阳泻热、重镇安神之能；二诊因患者多劳气虚，气不固津而见身易汗出，加黄芪、防风与原方之白术相配而凑玉屏风散益气固表止汗之效，故而药到病除。
[b]真武汤
治疗美尼尔氏综合征[/b]
郭某，女，56岁，退休，2008年4月9日住院病人。患者以“反复头晕、目眩4年，近月余突发眩晕倒地3次”收入院。患者4年来反复头晕目眩不适，多次于西医院住院治疗，诊断为“美尼尔氏综合征”。西医治疗未果，仍头晕目眩症状反复，发作无规律，频时月发数次，少时数月一次。发时突感头晕，左耳鸣，眼花，视物旋转，不欲睁眼，身体转侧则诸症加重，闭目静卧片刻则症状渐减。近月余患者眩晕加重，曾3次于家中突发眩晕时人身倒地，当时患者意识清楚，休息后缓解。患者既往糖尿病、冠心病、高血压病史，右耳失聪史。2008年4月11日吴深涛查房，患者自诉仍时感眩晕、耳鸣，活动后稍重，略有肢倦疲乏，纳少，寐尚安，小便调，大便偏溏。其人面白少华，查舌淡、苔白略腻，脉细弱。
吴深涛遍诊过后，责之脾气虚弱、清阳不升，治当益气升清，方用益气聪明汤加味，药用：蔓荆子12g，升麻15g，葛根20g，太子参30g，黄芪25g，黄柏10g，白芍20g，甘草10g，白蒺藜15g，菊花10g，当归15g，茯苓25g，白术20g。4剂水煎服，早晚各一次，200ml/次。
4月14日晨患者于病房楼道散步时突发眩晕倒地，时患者自知，闭目静卧后症状缓解，由医护扶回病床休息。次日吴深涛查房，患者自诉服上方后神疲见减，食欲有增，但头晕、目眩无明显改善。吴深涛细问其昨日发作之时，症状与以往有何异同。患者诉昨日楼道散步时觉心悸不适，肢体肌肉有抽动牵扯感，突而头晕目眩，天旋地转，身体振颤，脚步不稳而扑倒于地；现偶觉恶心不适，仍时头晕，怯下床活动。查其舌淡、苔白，脉细软。
吴深涛诊后投以真武汤原方，方药如下：制附子12g，茯苓25g，白术20g，白芍20g，生姜10g。7剂水煎服，早晚各一次，200ml/次。
患者服药7剂后，眩晕大减，诸症亦消退，住院期间仍偶觉眩晕，但症状明显较前减轻，且未再发生眩晕倒地事件。出院后患者定期门诊就诊，吴深涛仍以真武汤为主方，随证加减，再服药20余剂而眩晕告愈。后患者因糖尿病来诊时，喜言眩晕数月未犯。
按：真武汤，仲景伤寒方，笔者所学只知其功能温阳利水，乃脾肾阳虚之水肿主方。今吴深涛用于顽固眩晕之重证，寥寥数味，看似平淡无奇，却取奇功。吴深涛认为：眩晕之疾多因于风、火、痰、虚、瘀所致，乃本虚标实之证，治当以虚补实泻，调整阴阳为大法。细辨患者当证属脾气虚弱、清阳不升，治以益气升阳之法，投以益气聪明汤而效不显；今见患者眩晕之时，心悸，肌肉抽动，身抖而仆地，其证正合《伤寒论》82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”，故而投以此方，方证对应而获良效。
[b]桂枝芍药知母汤
治疗糖尿病周围神经病变[/b]
高某某，女，50岁，退休，2009年6月15日初诊。患者系内蒙人氏，因患2型糖尿病合并周围神经病变、多发神经痛而四处求医，此次乃慕名而来。患者糖尿病史9年，近两年开始出现双上肢麻木、刺痛，尤以双手手指关节疼痛明显。曾多次于西医院就诊时查风湿四项：血沉略增高，余均阴性；血尿酸正常。近期空腹血糖控制在7.0mmol/L左右，餐后在10.0mmol/L上下。细问得知患者双手疼痛、麻木不仁，如着手套感，夜间常因疼痛难忍而无法入眠，晨起双手指关节轻僵硬感，口干不欲饮，时有头晕，食纳可，小便调，大便软。观其手指略有肿胀，无明显活动受限，皮色、皮温均正常。查其舌脉，舌淡暗边有瘀点、苔白，脉沉。
遍诊后，吴深涛处以桂枝芍药知母汤，药用：桂枝25g，白芍30g，知母15g，防风15g，麻黄10g，附子10g，甘草15g，炒白术20g，生姜10g。7服水煎服，早晚各一次，200ml/次。
二诊患者自诉服下第一剂汤药后，身热微汗出，当晚双手疼痛即明显减轻，现夜间已能安睡，手指麻木不仁亦较前有所减轻。吴深涛处以原方去麻黄，加黄芪25g，当归20g，桃仁20g，红花10g。再予7剂。三诊时患者诉双手疼痛消失，麻木不仁大为减轻，两手已无着套之感，患者携原方14剂满意而归内蒙去了。
按：桂枝芍药知母汤，出自《金匾要略》，方由桂枝、白芍、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附子组成，具有祛风除湿、温经散寒、滋阴清热之功效，主治风湿历节之疾。方中桂枝、麻黄祛风通阳，附子温经散寒止痛，白术、防风祛风除湿，知母、芍药清热养阴，生姜、甘草和胃调中。《金匾要略·中风历节病脉证并治》言：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”本案吴深涛施以此方，乃患者两手疼痛麻木，如着手套感，即应条文“脚肿如脱”之“如脱”证。
结语：中医识病下药，讲究辨证论治，这是中医的大法，是根本。但吴深涛认为在辨证论治而途劳无功之时，可循方证对应之捷径，“有是证，用是方”，常可出奇制胜而效如浮鼓。同时吴深涛告诫，方证对应不是生搬硬套，形而上学地去理解，机械地套用，必当适得其反。临证遣方用药，如能辨证论治与方证对应相结合，则疑难杂症亦可手到病除。