从状态辨治才能圆机活法

来源：中国中医药报

□ 姜良铎　北京中医药大学东直门医院　魏文浩　河北省保定市清苑县中医院
从状态辨治是指综合人体气血阴阳状况以及身心环境诸多因素、诸多过程而采取的全面的、综合的、动态的辨治方法。我们不仅要认识人体正常状态，更要认识人体疾病状态。
[b]临床辨析状态的三条基本原则[/b]
疾病状态临床表现具有无限多样性，准确把握疾病状态是十分困难的，但是临床识别疾病状态还是有规律可循的。疾病状态通过外观的信息表现出来，疾病状态的变化及其信息表达总是有原因的。正确采集和处理各种信息就是辨析状态的根本方法。
对信息的采集和处理必须要掌握三条基本原则：一是信息要全面（临床表现、体征及医技科室检查），只采集重要信息容易以偏概全；二是信息收集要有重点，抓住有辨证意义的信息是关键一步，否则海量信息等于没有信息；三是对信息要综合分析，不要仅凭常规经验来处理信息。阴的状态、阳的状态、阴阳互动的状态——三者共同决定整体状态。这就是说，三个基本点决定一个状态，其中每一个基本点又包括若干要素，认识状态就要从这三个基本点出发，临床中只要抓住这三个基本点就能迅速把握住疾病的本质状态。正常人体状态随着时间不断变化而又有相对稳定阶段的状态，导致人体正常状态变为疾病状态的因素，可以是单一的，也可以是复杂的多数的，基本上是多数的，在多数因素中，可能有一种是主要的，也可能是多种并存的，作为医生应充分认识这些因素的相互关系，才能认识疾病状态，把握治疗。
[b]人体状态与病机三要素[/b]
人体状态提出的病机有三个方面，即时空病机、原因病机、基本状况病机。通过临床对疾病状态辨证分析。首先要明了构成疾病的三要素：病因、病位、病性。临床时要有清晰的思路和方法，才能做到准确无误，抓住疾病状态的本质，随时度势。
审证求因：引起疾病状态的病因可分为：一气候和时令（六淫、疫气、戾气）；二环境变化（环境毒）；三体质强弱；四生活起居和饮食习惯失常；五情志不舒（社会因素）；六遗传胎传；七药源致病等。是从整体和动态去分析各种复杂的状态，经过综合归纳、推导出疾病发生的病因，这种病因其实就是病机，由于它是经过综合归纳得出的病因推论，所以能反应因果联系的复杂性、多样性、辨证性。这种审证求因的辨证方法能够有效地指导临床工作。
准定病位： 病位是疾病状态发生的部位。定病位包括六经、卫气营血、三焦、脏腑、经络等。脏腑学说的系统定位，使结构和功能结合起来，并以功能系统定位为主，结构系统定位为辅，使人体各种复杂的病理状态，获得了一个执简驭繁的分析手段。采用不同的定位，使我们对一切疑难杂症和对一时尚难查明的其病变实质的功能性疾病，作出比较满意的病位分析，不失时机地制定出行之有效的治疗方案。
细查病性：根据疾病状态，细心分析归纳病性，决定病性的因素可分两个方面：一是邪正斗争的力量对比——虚实；二是阴阳盛衰的程度比较——寒热。虚实和寒热是反映疾病状态病变性质的两组纲领，是从邪正阴阳两个侧面描绘疾病状态的本质。在临床上呈现相互应向，交叉纵横的复杂关系。一个完整的病性观念，对这两个方面都必有所体现，否则就会很难确定治疗方案。例如一个实证，如果不能准确判定是属于实热和寒实；一个虚证，如果不能确定属虚寒或虚热，那就对临床毫无指导意义，更谈不上合理用药了。
[b]宏观、微观状态与整体系统辨治[/b]
宏观状态泛指临床表现和体征。微观状态是通过各种医技检查而获得的各种临床信息。通过宏观结合微观所获取的信息，从而作出正确的诊断和治疗效果的评估。如治疗冠心病除治愈病人的自觉宏观状态外，还要争取微观心电图的恢复和好转，并利用心电图和心脏的其他一些检查，来观察和判断对病情的变化及治疗效果。
疾病状态研究已涉及哲学、现代医学、时间生物学、心理学、系统学、控制论、信息论等十几个学科，为临床诊治疑难病症提供了可靠的诊疗思路和方法。除中医的四诊及现代医学视触叩听所采集的宏观指标外，并将视野深入到微观状态（如利用核磁共振成像技术、微量元素分析技术、同位素示标、生化自动分析仪的多指标化验等）。如利用化验指标，结合中医理论，开辟新的状态辨治体系，如白细胞偏低（微观），可辨证为阳气虚（宏观）；血小板偏低，可辨证为阴血虚；红细胞偏低，可辨证为气血不足。裴氏指出：“虽然仅属朴素的经验，但它确具备着临床实践的内核。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形。”张景岳注：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”从白细胞和血小板的功能属性来看，白细胞似应属于阳；血小板似属阴；红细胞可谓有形之血。”补气壮阳以升白细胞；滋阴补脾肾以升血小板；补气养血以升红细胞，经临床验证确有一定的指导用药意义。
[b]状态辨识的内涵与要求[/b]
状态整体系统辨识论治包括：疾病状态病因病机辨识、辨证论治、辨象论治、辨质论治、辨病论治。匡氏指出：“我对《周易》‘象论’及《内经》藏象学说有所领悟，认为中医诊疗学的根本特色是辨象论治。面象、舌象、脉象、神色形态……都是象。‘司外揣内’的‘外’就是‘外象’。“藏居于内，形见于外，故曰藏象。”证有证象，质有质象。辨证论治、辨质论治都是辨象论治。”疾病的发生发展过程中会反映许多状态证象，应该根据状态的证象分析致病机理，并针对病机进行治疗。如果不明此理而见状态的某一证象，即治某一证象，是只看表象不看本质，往往不能使疾病向愈。
以咳嗽为例，咳嗽是肺系津气壅滞或亏损所致，虽然属于肺系病变，但却不能单纯治肺，应该根据全身状态证象进行分析，看是何种病因及何脏腑功能失调引起津气逆乱，影响肺气宣降失调而发生咳嗽，只有通过动态分析，去除病因，整体调理该脏功能，使三焦津气和调，肺气能够正常宣降，未治咳而咳止，这充分证明状态辨治优势之所在。正是“见咳休止咳，方为治咳。”《素问·咳论》指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”一个状态的病机绝不是单一的，而是一个队列。如此多的病机，治疗时究竟针对那一条病机治疗才合适呢？这就是选择治疗切入点的问题。首先要对病机进行排序，去粗取精，去伪存真。精心筛选，找出第一病机，第二病机，以及潜在病机，明确掌握病机之间的相互联系，找出当前的主导病机，主导病机就是治疗的切入点。生命物质之本体必有三种外态，即：机能状态、结构状态和代谢状态。原则上或理论上，此三种状态均可用客观方法进行定性的或定量的测定。此三种状态均可作为信息而存在。因此，我们应该根据机能状态、结构状态和代谢状态的变化信息来判定疾病状态，这样可以客观的进行定性和定量测定，临床作到有证据可循，可使疾病状态的诊断准确率大大提高。
疾病状态辨治的宗旨是，以整体、动态为核心，宏观与微观相结合，辨证与辨病相结合。以调整阴阳、扶正祛邪为指导思想，运用综合调理的方法，消除异常失调的病理状态，并使之恢复正常的协调的生理状态。
[b]角药配伍与综合施治[/b]
所谓角药配伍，就是以三味药物为组合单位的一种药物配伍方法。疾病状态是由多种病因病机所引起，为了有效消除疾病状态，单味药或药对配伍有时不能适应临证需要，故提出角药配伍理论。从疾病状态的角度出发更容易理解角药配伍的机理和作用。因为状态是由三个基本点决定的，每一个疾病状态都可以找到三个基本病机，那么状态的调节必须针对三个基本病机来设计药物。
仍以黄连、吴茱萸、石斛针对的疾病状态为例，肝郁是初始病机，化火犯胃是当前的主要病机，伤阴是继发或潜在的病机，治疗就要同时针对郁、火、伤阴来用药。可见角药配伍是与状态调节相适应的一种配伍方式。疾病状态的形成是一个复杂的病理过程，是多因素参与的结果，治疗就应该用多种方法，综合施治。例如治疗外感风寒，表证已去十之八九，惟余咳嗽，此时采用杏仁、桔梗、白前之角药宣肺祛痰；配炙冬花、炙紫菀、炙百部温润止咳；陈皮、法半夏、炙甘草利气调中；少佐荆芥以解除表邪。方中既有消除病因的解表药，又有通调津气对症治疗的止咳祛痰药，还有调理脏腑宣降功能的药物，诸角药配伍合理，法度严谨，疗效可靠。应用此方必须把握好表邪仅存一二的状态，如表邪仍占八九者，应加强解表药的力量，否则难以奏效。临床应用角药亦应该参考脏腑生理功能，一般治脾宜九升一降，寓降于升；治胃宜九降一升，寓升于降……根据疾病状态的3个基本病机，临床用药之药量该轻则轻，该重则重，准确用药及药量，才能疗效卓著。
针对疾病状态的综合治疗包括言语疏导、针灸、拔罐、推拿、耳穴贴压，以及西医疗法，只要有利于对状态的调整，皆可据其适应症而选用。若能正确应用综合疗法，既要把握好疾病状态的度，还要掌握各种疗法的作用机理以及作用力度。“看病不能预先想好要用什么药，只有亲自诊察后，才能根据患者的具体状态，设计针对性的方药。法无定法，才是活法，才是较高的境界。”法活机圆，才能收到事半功倍之效。