《内经》天牖五部的临床应用

来源：中国中医药报

□ 张吉　北京中医药大学
“天牖五部”出于《灵枢·寒热病篇》，这篇文章主要论述发热性疾病、某些急重症的针灸治疗，如文章开始论述“皮寒热”、“肌寒热”、“骨寒热”等各种发热性疾病及治疗；再次介绍颈部的五个腧穴，以治疗暴瘖、暴聋、暴挛、癫痫等急重症为主，在临床上有很高的实用价值，故此加以介绍。
《灵枢·寒热病篇》首先介绍颈侧部的五个重要穴位，如原文所述：“颈侧之动脉人迎，人迎足阳明也，在婴筋之前；婴筋之后，手阳明也，名曰扶突；次脉手少阳脉也，名曰天牖；次脉，足太阳也，名曰天柱；腋下动脉，臂太阴也，名曰天府。”说明颈部的五个穴位的位置从内侧向外侧分别为人迎穴；在胸锁乳突肌前缘，在胸锁乳肌之后叫扶突穴；再向后为天牖穴；在项后为天柱穴；在腋下三寸处，动脉应手处为天府穴。此五穴其中四个为阳经穴，一个为阴经穴（手太阴“帛书经脉”也叫臂太阴脉），其排列次序与现代经脉循行一致，其穴位归经也与现代归经相一致。为什么重视阳经呢？因为诸阳之气，皆上于头，头为诸阳之会，五官七窍（除二阴外）皆在于头面部，用此五穴说明重视阳气的调整。其次，还有一阴经，手太阴肺经，肺经虽然为阴经，但肺为气之海，宗气之所聚，呼吸吐纳全赖于肺的作用，故对于阳气之温煦补养十分重要。故而纳入颈部五穴。
颈部五穴，皆可治疗各种急重症。如原文所说：“阳逆头痛，胸满不得息，取人迎；暴瘖气鞕（梗），取扶突与舌本出血；暴聋气蒙，耳目不明取天牖；暴挛痫眩，足不任身取天柱；暴瘅内逆，肝肺相搏，血溢鼻中取天府，此为天牖五部。”
人迎穴为足阳明胃经穴，穴在结喉旁，距喉结1.5寸，在胸锁乳突肌前缘，其解剖位置极其重要，在颈内动脉与颈外动脉之分歧处，还有颈前浅动脉及颈静脉；其神经分布也较复杂，浅层布有颈部皮神经，面神经的颈支，深层有动脉球，最深层有交感神经干，外侧还有舌下神经及迷走神经。因此，刺法要找准穴位，偏内或偏外均有大的血管，也不能刺得太深，一般深度在0.2~0.4寸之间，因为深层有大的神经，一般也不要提插捻转，以防刺伤周围血管神经，如果深刺大动脉臂上，针尾要随着动脉跳动而摇摆即应退针为宜。出针时也要按压局部以防出血。其主治病证，为阳气上逆而致头痛，胸部胀满而呼吸困难。目前常用于阳亢而致头痛，包括肝阳上亢，突然性高血压而致头痛如裂；或肺气逆，胸中胀满、不得呼吸之急症、咽喉肿痛、呼吸障碍、饮食难下、吞咽困难以及瘰疠、瘿气等症。现代研究有即刻降血压的作用。笔者常用人迎穴配曲池穴、合谷穴降血压，临床效果明显；人迎穴配水突穴、气舍穴治疗甲状腺炎，甲状腺肿大，效果较快。笔者曾治一台湾患者，左甲状腺肿大约6cm×8cm大小，质地较硬，边缘清楚，并且皮肤表面发赤，经取上述穴加天突、商阳、内庭，第一次即有轻松感，经过五次针灸治疗，甲状腺肿消除大半，只剩下2cm~3cm大小，质地也较软，后来返回台湾。应用此穴虽然有些担心，但用之得当，效果明显。
扶突穴为手阳明大肠经穴，在胸锁乳突肌外缘，距结喉旁3寸，平人迎穴，穴下浅层有颈阔肌，深层有中斜角肌，再深层内侧有颈外动脉，布有耳大神经、颈皮神经、枕小神经及副神经。主治暴瘖、气梗，即突然不能讲话、声音嘶哑，咽喉肿胀，气梗阻塞，呼吸受阻，与现代之急、慢性喉炎相似，也包括急性脑血管病突然声音嘶哑等突发性声音嘶哑之症。一般针刺不可太深，0.4~0.6寸即可，太深易刺伤神经。在治疗上应用本穴同时配金津、玉液两穴用三棱针点刺放血数滴。若治疗急性喉炎，声音嘶哑可加商阳、合谷、大椎、天溪等穴以急泄其热。若治疗急性脑血管病暴瘖可加头部俞穴，四神聪或百会、廉泉、天突或加哑门、风府等急救穴。
笔者曾治疗一老妪，年70岁，吞咽困难。既往曾患过心梗，已作过心脏搭桥手术。现在神志清楚，反应迟钝，面部表情呆板，右半身不遂，肢体活动受限，不能走路，手不能拿东西，口角流涎，语言不利，吐字不清，声音低沉时断时续，发音费劲，构音困难，听不清完整句子，口唇下垂，两唇不能合拢，下颏肌肉下垂，兜不住饭食，饮水发呛，饮水需用吸管，面左侧卧才能艰难咽下，舌体干燥，脉弦数。诊断为中风，右侧半身不遂，舌瘖，吞咽困难。西医诊断：多发性脑梗后遗症，假性球麻痹。中医辨证：肝肾阴虚，虚风内动，气梗喉痹。治疗：滋补肝肾，养阴益气，驱风通络，开窍启闭。以左归饮方加减。针灸取穴：头颈部穴扶突、天鼎、风池、风府、廉泉、天突；头部穴以百会、神庭以及血海、膈俞，上下肢用通络活血之穴位，针灸三个月，能自主讲话，但慢吞吞，能站立不用坐轮椅，自己扶拐杖走来看病，说明以扶突、风池、风府等穴为主治疗中风瘖痱病证确有较好疗效。
天牖穴为手少阳三焦经穴，在颈乳突后下部胸锁乳突肌后缘，在天容穴与天柱穴的平行线上，穴下有枕小神经本干，深层有副神经、颈神经。主治暴聋气蒙，耳目不明，即突然耳聋，浊气蒙蔽清阳之头晕目眩，视物不清。临床暴发性耳聋非常多见，但无特效疗法。
笔者于2008年春天曾治一青年女患，是中国籍留学生，因有急事，从加拿大起飞，途经中国飞往日本，空中飞行已有20余小时，因旅途疲劳，又兼精神紧张，即突然发现两耳暴聋，暴鸣，回国内后即到某一综合型大医院五官科，专科治疗一个月余，经过许多新疗法，应用许多价值昂贵之新药，大夫也竭尽全力，但疗效不明显，患者感觉失望，无奈之下出院，而求助中医治疗，遂来我科针灸、中药综合治疗。中医诊断：暴发耳聋，肝胆火旺所致。中药投以龙胆泻肝汤加减治疗。针灸取穴，以天牖、医风、听宫、听会为主穴，再加百会、神庭、支沟、中渚、阳陵泉、丘墟等穴。第一周，针灸三次即有轻快感，耳鸣声音也减弱，连续针灸中药治疗一个月，疗效非常明显，原来的心烦意乱，不能入睡已有缓解，能听到微小声音，耳鸣也有好转，精神舒畅，放下过去沉重的思想包袱，虽然休学半年，但经过三个多月治疗，已奔赴加拿大学习。
天柱穴为足太阳膀胱经穴，在颈项部斜方肌起始部，深层有头半棘肌，有枕动脉，枕静脉，布有枕大神经干。主治：暴挛痫眩，足不任身，即突然全身痉挛，癫痫，眩晕或突然两足无力，不能支撑身体，阵发性肌肉无力的软瘫症，这是由于足太阳膀胱经行于脊背的两侧大的肌肉，由于肌肉抽搐或松弛所致，笔者常用于治疗痉病、癫痫大发作或重症肌无力等疾病。也常用于治疗颈项综合征，以天柱穴、大椎穴、定喘为主及夹脊穴。治疗癫痫病以天柱穴加风池、风府、百会、人中、亚门穴等，效果明显。
天府穴为手太阴肺穴，在臂臑内侧，腋前皱臂上端向下3寸处。肱二头肌桡侧缘，穴下有头静脉，肱动脉、静脉分支，布有肌皮神经及臂外侧皮神经。主治：暴瘅发热病、邪气内逆、肝肺二经气逆上冲，迫血妄行而致口鼻出血的急症。即可应用于治疗高热气喘、胁胀而兼有口鼻出血之热症，以及急性关节炎、肩周炎、瘿气、瘰疬，还有文件记载能治紫白殿风症。笔者常用以治疗肩关节炎、臂不举头的肩周炎，天府穴配合肩髃、肩髎、肩前棱、肩后棱等穴，效果明显，用以治疗肺热喘咳症，配合中府、云门、大椎、定喘、肺俞、曲池、合谷、太冲、太溪、曲泉等穴，效果明显。
总之，寒热病篇内容不多，但治疗价值较高，对于发掘应用颈部俞穴很重要，尤其本组穴位均能治疗急病、暴病，如《内经》原文所示每穴下都有“暴”字，即暴瘖、暴聋、暴痉、暴瘅、突然头痛等。颈部俞穴除此之外，尚有其他穴位，如任脉之廉泉、天突，督脉之风府，哑门及足少阳脉之大杼以及颈部奇穴均有重要治疗价值，留待今后考查。