医以通变称良——李东垣治虚人外感案赏析

来源：中国中医药报

□ 高建忠　山西中医学院第二中医院
补中益气汤可以治疗虚人外感，这为历代医家所共识。读古今医案，见使用补中益气汤治疗虚人外感时，或用原方，或加大方中升麻、柴胡用量，或加用表散药。李东垣在《脾胃论》中载有一则虚人外感医案，叙证明晰，用方恰当，加减有度，读后足可启悟临证。
《脾胃论·调理脾胃治验》原案为：“戊申有一贫士，七月中脾胃虚弱，气促憔悴，因与人参芍药汤……既愈，继而冬居旷室，卧热炕而吐血数次。予谓此人久虚弱，附脐有形，而有大热在内，上气不足，阳气外虚，当补表之阳气，泻里之虚热。冬居旷室，衣服复单薄，是重虚其阳。表有大寒，壅遏里热，火邪不得舒伸，故血出于口。因思仲景太阳伤寒，当以麻黄汤发汗，而不与之，遂成衄血，却与之立愈，与此甚同。因与麻黄人参芍药汤。麻黄人参芍药汤：人参（益三焦元气不足而实其表也）、麦门冬（以上各三分），桂枝（以补表虚）、当归身（和血养血，各五分），麻黄（去其外寒）、炙甘草（补其脾）、白芍药、黄芪（以上各一钱），五味子（二个，安其肺气）。”
冬季，居旷室，衣单薄，表有大寒，当属太阳表证，方中用到了麻黄、桂枝、白芍药、炙甘草，似有麻黄汤、桂枝汤方意。但李东垣主要着眼点并不在此，而在于患者为贫士，气促憔悴，脾胃虚弱，组方用药全从内伤着眼，用到了“益三焦元气不足而实其表”的人参，“益皮毛而闭腠理”的黄芪，“补其脾”的炙甘草，“和血养血”的当归身。也就是说，本方实为补中益气汤加减而成，以麻黄、桂枝取代升麻、柴胡，同时去白术、橘皮，加麦门冬、五味子、白芍药。
李东垣为什么要这样加减呢？
“必先岁气，无伐天和”，李东垣遵《内经》之旨，特别重视“四时用药加减”。补中益气汤中之所以用升麻、柴胡，是因为“生长之令不行”，用升麻“行春升之令”，用柴胡“行少阳之气上升”。而本案患病正值冬季，无需升发，故去升麻、柴胡，而易以“去其外寒”的麻黄和“补表虚”的桂枝。
李东垣反复倡导“随病制方”，这一点与张仲景所倡导的“随证治之”相合。患者里热壅遏而吐血数次，阴血自显不足，故去白术、橘皮之苦燥，而加用润敛之麦门冬、五味子、白芍药。加白芍药在于“土中泻木”，因土虚吐血最忌木乘。加麦门冬、五味子，与人参合为生脉散，李东垣对生脉散的解释为：“脉者，元气也；人参之甘，补元气、泻热火也；麦门冬之苦寒，补水之源而清肃燥金也；五味子之酸以泻火，补庚大肠与肺金也”。合而用之，“救肺受火邪也”。
综观全案，李东垣既不执“先表后里”而恣用麻黄剂、桂枝辈，也不执“伤内为不足”而呆守补中益气汤，而是随时、随病选方用药，务使方药与病证合拍。方中共用9味药，补中益气，祛寒实表，保肺泻肝，诸法并施，标本同治，无愧为“医中王道”、“医中圣手”之称。
明代医家孙一奎在《医旨绪余》中说：“医以通变称良，而执方则泥。”读本案，李东垣可谓知通变者。