王有奎治疗慢阻肺经验

来源：中国中医药报

□ 尹政先　太原市中医医院
王有奎是山西太原中医研究所呼吸科主任、山西省著名呼吸病专家，从事呼吸病临床医疗及研究40余载，对哮喘、慢性阻塞性肺病、肺纤维化等治疗有突破。笔者有幸拜王有奎为师，临证侍诊，现将王有奎对慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺）的治疗经验介绍如下：
[b]对慢阻肺的治疗观点[/b]
辨病辨证结合 突出中医药优势
王有奎治疗呼吸病，以西医诊断标准辨病，按中医辨证施治方法进行分型、用药。这样既能掌握疾病的本质及发展规律，又体现了以人为本、善于治病求本的中医学优势，对规范中医诊疗很有帮助。
[b]重视补气调气 协调脏腑功能[/b]
王有奎首次提出哮喘病机是宗气不足、肺宣发肃降不利所致，突破了中医传统的“未发时扶正气为主，既发时攻邪气为急”的治疗原则，主张治疗哮喘全程均应补气调气，恢复肺主气的功能。90％以上的哮喘病人服药10~20天，哮喘即可得到控制，以后坚持2个月左右的缓解期治疗，即可达到停药后再不复发的效果。
对体虚外感和反复感冒者在解表同时合以补肺气药物，以扶正固本，杜绝感冒的复发。
对慢性支气管炎，以往中医多采用化痰止咳的方法。王有奎则加用大量的党参，可补益肺脾之气，肺卫气足，防御功能增强，再不会因外邪侵袭而导致感冒或外邪犯肺而生咳喘；脾气强，运化有力，可杜绝生痰之源，而且，脾肺功能增强更可化生宗气，宗气足，以“贯心脉，行呼吸”之力强，自无咳喘之发作。以5天为一疗程，一般在1~2个疗程就可以达到咳止痰消，再不复发咳喘的效果。
对慢性阻塞性肺气肿、肺心病、肺间质纤维化等以平素即气短，动则明显加重为主症的疾患，则须用人参、西洋参、沉香、蛤蚧等大补元气、补肾纳气之品方可见显效。
经过长期的医疗实践，证实补气调气法是治疗疑难呼吸病能有所突破的关键，并使呼吸病疗效得以提高。
[b]祛痰利痰 标本同治[/b]
王有奎据多年的临证实践，总结了肺系病“治痰七法”，并强调治痰应掌握三个原则：一是认清生痰之源，采取标本同治之法，既化解已生之痰，又杜绝新痰的滋生。二是治痰必须理气（气郁者疏之、气逆者降之、气陷者升之、气虚者补之），使肺气充盛条达，推动痰湿运行有力，易于排出体外，三是重视利痰，鉴于呼吸病多有痰液黏稠、咯吐不爽以致胸闷气短或顿咳不止，对这种情况每以花粉生津，稀释痰液，合以大量利痰的冬瓜子，使痰液排出体外，病人顿感胸中通畅，咳止喘平。
[b]对慢阻肺的诊疗经验[/b]
慢性阻塞性肺病以逐渐加重的气短为主要表现。本病属于中医学“喘证”、“痰饮”、“肺胀”的范畴。根据慢性气管炎的病史及肺气肿的临床特征和胸部X线表现及肺功能检查，可以确诊。
中医学认为本病的发生，是由于久咳、久喘日久不愈，并反复感外邪，致使肺之体用俱损，肺主气的功能失常，宣发肃降不力，难以敛降。“肺为气之主，肾为气之根。”肺虚则气不能肃降，肾虚不能纳气，致使呼多吸少，动则气短。肺虚宣降无力，则气失清肃而气滞胸闷，子盗母气，肺虚及脾，脾失健运，肾虚不能蒸化，致使痰浊愈益潴留，则气滞痰阻，胸部胀满；病程中肺虚卫外不固，更易感受外邪，导致本病的急性发作或加重。故本病是虚中夹实、以肺脾肾虚为主、并兼气滞痰阻的一种虚实错杂的疾患。
对本病的治疗采取补虚泻实、标本同治的方法。时时以顾护元气为念，以益气养阴生津、补肾纳气为主，合以祛痰宣肺理气之品。
[b]辨证分型施治[/b]
辨证要点：本病以虚中夹实为特点。当详辨其证之轻重，偏虚偏实。虚以气虚为主，当以气虚的程度与兼症为依据，辨别属肺气虚、肺脾气虚，还是元气大虚，肾不纳气，兼以辨别有无阴虚津亏之证。实证多为气滞、痰阻，并辨别有无血瘀的证候以决定处方用药，按以下5种分型施治：
痰热壅肺型
咳嗽痰多，色黄质黏，不易咯出。胸满烦躁，喘息气粗。或伴身热，口渴，溲赤，便干。舌边尖红，苔黄，脉数，多为慢阻肺急性感染者。
治宜清肺化痰，降逆平喘。
方用越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。
常用药：麻黄、杏仁、石膏、桑白皮、半夏、苏子、浙贝、花粉、冬瓜子等。
方中麻黄、杏仁宣降肺气平喘；石膏、桑白皮清泄肺中郁热；苏子、半夏化痰降气平喘；浙贝、花粉、冬瓜子化痰利痰。
气虚痰盛型
咳嗽，痰黏稠或呈泡沫痰、量多，动则气短，兼食少纳呆，胃脘痞满，倦怠乏力。舌淡苔薄白或白腻，脉弦。相当于慢支合并肺气肿者。
治当补气祛痰。
方用苏子降气汤合补肺汤加减。
常用药：苏子、厚朴、陈皮、半夏、前胡、茯苓、白术、冬瓜子、紫苑、党参、黄芪、熟地、五味子、桑白皮。
方中以苏子、桑白皮降气祛痰，止咳平喘；前胡、紫苑、冬瓜子增强化痰利痰的功能；半夏、厚朴、陈皮祛痰和胃以除胃脘痞满，增强食欲；白术、茯苓健脾祛湿，杜绝生痰之源；党参、黄芪益气，脾肺并补，增强脾肺功能，以为治本之品。熟地、五味子补肾纳气，缓解动则气短情况。
气结痰郁、肾不纳气型
哮喘多年未愈，当前平素即气短，动则加重，痰多胸部胀闷，夜间多阵发性胸闷气喘，呼吸困难，不能平卧，甚至喉中痰鸣，舌淡或紫，脉弦数。相当于支气管哮喘合并肺气肿者。
治当益肺肾，调气机，化痰平喘。
方用复健汤合哮灵汤加减。
常用药：熟地、山茱萸、山药、茯苓、黄芪、当归、五味子、补骨脂、人参、沉香、苏子、炙麻黄、杏仁、花粉、冬瓜子。
方中熟地、山萸、山药、茯苓、补骨脂、人参、五味子、沉香等共达补肾纳气作用；炙麻黄、杏仁合用宣降肺气，平喘；花粉、冬瓜子、苏子化痰利痰。
肺肾阳虚型
喘咳多年未愈，当前呼多吸少，气不得续，稍有活动气短即明显加重，痰液黏稠，咳吐不利，胸闷咳嗽。兼纳呆，胃腹胀满，食少体倦，腰酸背冷，舌胖质暗，脉弦数。此型有肺脾肾虚，气滞痰阻错杂为患。多为重度慢阻肺有阳虚表现者。
治当补虚泻实，标本兼治。
方用复健汤加减。
常用药：熟地、山茱萸、山药、茯苓、五味子、人参、黄芪、当归、补骨脂、胡桃肉、沉香、白术、枳实、麦冬等。
方中人参大补元气，沉香补肾纳气为主药；补骨脂、胡桃肉、熟地、山茱萸、五味子增强补肾纳气作用；黄芪、当归益气补血；白术、茯苓、山药、枳实健脾和胃；麦冬养阴，可防止过热伤阴。
气阴两虚型
动则气短，声低气怯，自汗畏风，干咳无痰或痰少不利，口干欲饮，心中烦热，舌红，脉细或细数。多属于慢阻肺病属阴虚体质，平素咽干口干，常有烦热者。
治宜益气养阴。
方用育阴培元汤加减。
常用药：黄芪、太子参、五味子、天冬、麦冬、知母、百部、桑白皮、地骨皮、生地、川贝、花粉、冬瓜子等。
方中太子参、黄芪、五味子补益肺气；生地、天冬、麦冬、知母生津养阴；贝母、百部化痰止咳；花粉、冬瓜子利痰；地骨皮、桑白皮养阴清热。