脉象客观化离不开医生知觉

来源：中国中医药报

王强　山东省淄博市中心医院
中医脉象、舌象客观化研究的历史几乎一样长，但是舌象研究的成果比较容易为临床接受，而脉象研究则遇到了许多难以克服的困难。
[b]中医脉象客观化远未实现[/b]
研究者从一开始对脉象只当作生理学或病理学现象来研究，而没有把它当成一种触知觉，从心理学角度加以认识。
中医脉象客观化的实验研究在国内始于上世纪50年代。虽然新一代“脉象仪”（实为脉搏图描记仪)性能稳定、灵敏度高，所描记的脉搏图可以精确测量到毫秒、毫伏，也时有关于某某脉象图“客观化”的研究报道，但是中医脉象客观化在临床仍远未实现。因为脉诊不如舌诊那样直观，难以黑白分明、图与象对号入座，更重要的是研究方法上存在许多问题。研究者从一开始对脉象只当作生理学或病理学现象来研究，而没有把它当成一种触知觉，从心理学角度加以认识。医生是脉诊的主体，但在中医脉象客观化实验中同时又成了被研究的对象，即是对医生的脉象名称判断的研究。中医脉诊是医生通过触觉了解病人寸口等部位的动脉搏动之后，用某些修饰性词语所表达出来的知觉。知觉是一种心理学现象，因此这种对医生的脉名判断“客观化”，也属于行为科学即心理学研究的课题之一。
[b]中医脉诊是通过医生知觉实现的[/b]
我们对世界的知觉与外界刺激有一定的关系，但不是线性关系。对这种关系的研究必须用生理心理学的实验方法进行。
我们知道，知觉世界并不是凭空臆造出来的，必定与“真实”世界有着某种关系，这种关系取决于知觉客体与主体两方面的客观性质，这是知觉所具有的物质性，也是脉诊在一定程度上客观化的基础。
心理学家认为，我们的感觉系统是客观世界与我们对它的经验之间的桥梁。感受器把物理刺激、化学刺激转化为神经冲动，神经冲动传到脑而产生感觉和知觉。我们把中医切诊的手指比作脉搏仪的传感器，在形式上似有些道理，但二者具有本质的不同。因为传感器只有将外界信息单向传入到放大、记录系统的功能，而人的感觉器官则是信息的“过滤器”，它只选择外部信息的一小部分让它们刺激中枢神经系统，这种选择常取决于中枢神经的活动模式。因此，我们对世界的知觉与外界刺激有一定的关系，但不是线性关系。对这种关系的研究必须用生理心理学的实验方法进行。
[b]脉搏图参数不能全面体现脉象[/b]
离开医者的知觉能力(也是客观的)，脉搏图测量中有显著差异性的参数并不一定是各种脉象知觉差异的依据。
中医脉诊总的来说都属于触知觉，但又可分为时间觉、形状觉、压觉、冷热觉等。一般认为，脉象有多方面的客观性质，如脉位、脉数、脉势、脉幅、脉体、脉律、脉力等。因此，同其他知觉一样是由不同部分构成的，是既有多种属性又有整体性的事物，这种对象被感知为一个统一的整体。然而脉象某一方面性质差异(如脉的数迟)可能会首先被医者察之，这是因为知觉对象的各个部分的强度常常是不同的，较强的部分常常掩蔽着较弱的部分。另一方面，人手指上的感受器及大脑对脉象各方面性质所反映的精确程度也不相同。例如，一般人的动觉是可以很准确地判别时间间隔的，而对微小的形状或压力变化的判别就不那么准确了。中医形容脉之数迟节律在本质上都是对脉搏搏动这一动觉的时间间隔的判别。
心理学认为，动觉“是短时间间隔的卓越测量者”。实验证明，接触刺激物的间断性在间断时间为1／40秒的时候，就可以辨识出来。所以，对脉之数迟和节律，只要细心，每个中医只用手指都可以正确地客观地判别。脉搏图仅对这几种脉象名称“客观化”的实际意义并不大。脉搏图的优越性主要是在于对脉压和脉搏波波形的变化过程如实记录。
生理心理学告诉我们，当压力在体表面平均分布的时候并不产生压觉，触压觉的产生与皮肤表面变形的速度和幅度有关。中医脉象之洪、细、微、长、短、滑、涩等都属于脉之“形”或“势”，对于手指来说，这些微小变动着的形象都与皮肤变形速度和幅度有关，研究压力脉搏图的幅值、斜率、时程等参数与脉动引起的皮肤变形幅度、速度、持续时间等的关系，也许是将中医脉象“形”、“势”、“位”、“数”客观化的一种尝试，但应当强调，脉搏图测量有显著差异性的参数并不一定是各种脉象知觉差异的依据。
因此，笔者认为脉搏图参数中也应当有“可触知性参数”与“不可触知性参数”之分。例如，脉率是一个可触知性参数，脉幅也是可触知的，但可触知的“绝对阈限”和“差别阈限”都须经过心理学实验方法确定；而另有些参数是显然不可触知的，如脉搏波传播速度。近年来有些研究者用脉搏波传播速度差异解释脉象差异，这就好比以不可见光的波长差异解释可见物的色彩感觉一样站不住脚。
[b]客观化遭遇统一规范化难题[/b]
我们不能否定脉搏图参数的客观性，但我们无从了解什么样的结果作为客观化的标准更合适。
同感觉比，知觉是感性认识的一种更高水平，所以，脉诊永远是由医生的知识和过去的经验所补充并作为中介的。中医脉诊的不规范、医家不同的学术观点等都可影响脉象判别。在脉诊客观化研究中不能不认真加以考虑。笔者查阅了部分地区的研究资料，其中多是采用这样一种方法，即由三名左右有经验的老中医进行脉诊，同时描记受诊者的脉搏图，然后以脉名诊断一致(或多数一致)的脉例为准，对其脉搏图进行分类统计和对比分析。
这种研究方法至少有两个问题：一是因为这不是真正的双盲，很可能包含了其他诊断(望、闻、问)的成分，作为实验研究来说是不严密的。二是这本来是一种心理学实验，其中医生人数是该实验的样本数，而受诊者人数是实验次数。例如10个医生对一个病人脉象作出同样判断的意义比一个医生对10个病人的同名脉象判断的意义大得多。3个医生的脉诊判断对于为数众多的老中医来说，其代表性是很小的。有研究资料表明，分别在北京、上海、广州的3个中医研究机构用同样的仪器，各请2~3名老中医脉诊，所得到的“正常人平脉”脉搏图参数却有显著差异。
我们不能否定脉搏图参数的客观性，但我们无从了解哪个地方的中医更高明，也就无法确定以哪家的结果作为客观化的标准更合适。在这里，脉诊“客观化”的实验结果反而成了这种知觉的主观性的证明。因此，我们一方面要承认知觉的客观物质性，同时也不可忽视其主观性。从心理学角度看，医生与受诊者的客观性质共同决定了中医脉象描述的特点，仅仅把脉诊的客体的客观性(如脉搏图特征)作为脉象的全部实质显然是不够全面的，脉搏图只是中医脉象实质研究的一部分内容。看来，要破解中医脉象研究难题，还需要更多的思路和方法。例如，中医脉诊的统一规范化首先就应当成为与客观化互相促进的研究课题。