重视气机升降调畅　从调理肝脾入手 --体会薛伯寿活用四逆散

来源：中国中医药报

□ 郭世岳　河南省滑县中医院
薛伯寿上世纪70年代师从中医大家蒲辅周，具有扎实的理论基础和丰富的临床经验，笔者有幸通过统考进入第二批全国优秀中医临床人才培训班，拜薛老为师，随师侍诊，对薛老灵活运用经方四逆散治疗临床各科疾病深有感悟。
[b]脾胃不调案[/b]
刘某，男，41岁，2010年3月10日就诊。
患者喜食肥甘厚味，近半月来出现脘腹胀满，便干不爽，周身困重，体倦乏力，失眠多梦，舌质暗红，苔薄黄而腻，脉弦细而滑，证属痰湿内阻，脾胃气滞。治宜理气化痰，调和肝脾。方用四逆散合平胃散加味。处方：柴胡10克，枳实10克，白芍15克，炙甘草10克，苍术8克，厚朴8克，陈皮10克，焦三仙各15克，连翘12克，莱菔子10克，槟榔6克，广木香6克，黄连6克，法半夏9克，茯苓12克，生姜3片。14剂，水煎服。服上方后诸症皆消，嘱注意饮食清淡，调畅情志。
[b]小儿咳嗽发热案[/b]
毛某，男，5岁，2009年11月27日就诊。
患儿素体虚弱，易患感冒。昨天因受凉后出现咳嗽发热，体温38.5摄氏度，服解热西药后体温稍降，但咳嗽渐有加重而就诊。症见：发热，干咳，鼻塞声重，咽痛而红，纳差不饥，大便干，唇红，手心热。舌质红，苔薄白，脉浮滑数。证属风热犯肺，肺失宣降，脾胃气滞。治宜疏风清热，宣肺止咳，理气和胃。方用四逆散合麻杏石甘汤、升降散加味。处方：炙麻黄6克，炒杏仁8克，桔梗6克，前胡6克，柴胡10克，枳壳6克，赤芍6克，炙甘草6克，蝉蜕4克，僵蚕6克，防风6克，连翘8克，黄芩6克，神曲9克。3剂，水煎服。服用上方后热退咳止，大便通畅，饮食渐增，继以调理脾胃善后。
[b]月经不调案[/b]
李某，女，36岁，2009年12月27日就诊。
患者有月经不调史，量少色淡，经期头痛，经期6~7天，白带量多微黄，失眠多梦，肩背痛连及项背，少腹胀满。舌体碎裂，少苔，脉弦细，证属气血失调，阴虚有热。治宜养血清热，调经理气，健脾止带。方用四逆散合四物汤加味。处方：当归15克，白芍12克，川芎8克，生地12克，柴胡10克，枳实10克，女贞子10克，旱莲草10克，炒白术10克，云苓12克，鹿角霜15克，山药15克，砂仁4克（后下），黄柏10克，炙甘草10克。10剂，水煎服。服药后诸症好转，继服上方调理。
[b]胃脘痛案[/b]
李某，女，42岁，2010年2月5日就诊。
患者2年前因乳腺纤维瘤行手术治疗。近年来胃脘疼痛，时有胀满，四肢发凉，夜尿多，受凉后则时有遗尿，大便稍溏，失眠多梦，时头痛，月经提前，经期乳房胀痛，经期和量正常，舌质淡，苔薄白，脉细稍弦。证属肝胃不和，阴虚气滞。治宜疏肝理气，温中健脾。方用四逆散合小建中汤加味。处方：柴胡10克，枳实10克，白芍18克，炙甘草10克，桂枝10克，党参10克，鸡内金8克，炙茱萸6克，生姜4片，大枣30枚，炒谷、麦芽各12克。20剂，水煎服。服上方后症状明显减轻，继服上方调理。
按：人体的正常生命活动，赖以气机的升降出入正常。如肺的宣发与肃降，肝的升发条达，脾之升清运化，胃之降浊受纳以及肾水上济、心火下降等等无不与气机的升降调畅有着密切的关系。气机升降失常，百病乃生。所以《素问·六微旨大论》云：“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”
《伤寒论·少阴病脉证并治》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散和四逆汤的鉴别是：四逆汤由附子、干姜、炙甘草组成，用于治疗少阴阳虚阴盛，下利清谷，恶寒倦卧，手足逆冷等证。四逆散的药物组成为柴胡、白芍、枳实、炙甘草，其方证病机乃因少阴阳郁无以外达四末所致。具有疏肝解郁，条达气机，开胃行滞之功。张景岳的柴胡疏肝散，王清任的血府逐瘀汤，均是在此基础上衍化而来，临床应用十分广泛。
从以上病案可以看出，薛伯寿在辨证论治的基础上，重视气机的升降调畅，从调理肝脾入手，运用本方治疗内、外、妇、儿各科病证取得了较好的临床疗效。