解析《内经》“病机十九条”

来源：中国中医药报

□ 洪文旭　陕西省中医药研究院
“病机十九条”出自《黄帝内经素问·至真要大论》，该篇首先提出“审察病机，无失气宜”及“谨守病机，各司其属”的论断，将古人长期与疾病斗争中观察所得的复杂症状，归纳为提纲挈领的十九条病机，作为指导临床辨证论治的基础，至今重温起来仍有重要意义。
“病机十九条”的基本内容
五脏病机 “诸风掉眩，皆属于肝”。凡由风邪引起的肢体震颤、头晕目眩之证，都与肝脏有关。因肝为风木，主疏泄、藏血，一旦气机失调，就会导致风病发生。风有虚实之分：虚则肝阴亏虚，头目失养而致头晕目眩，肝血不足，血虚生风而致手足颤动；实则肝郁化火，神魂失藏而致头痛目赤，热极生风，筋脉失养而致手足抽搐。
“诸寒收引，皆属于肾”。凡由寒邪引起的形体拘急、关节屈伸不利之证，都与肾脏有关。因肾为水火之宅，寓藏元阴元阳，一旦阴阳失调，多会导致寒病发生。寒有内外之分：外则侵袭人体，营卫凝滞而致形体拘挛；内则命门火衰，筋骨失养而致关节屈伸不利。
“诸气月贲郁，皆属于肺”。凡由气机不畅引起的咳嗽喘逆、胸部痞闷之证，都与肺脏有关。因肺主一身之气，一旦气机失调，就会导致气病的发生。气有虚实之分：虚则肺失清肃，宣散无力而致咳嗽喘逆；实则寒邪袭肺，郁久化热而致胸部痞闷。
“诸湿肿满，皆属于脾”。凡由湿邪引起的水湿停滞、浮肿胀满之证，都与脾脏有关。因脾主运化，一旦水湿停留，就会导致湿病的发生。湿有内外之分：外则寒邪困脾，水湿四溢而致肌肤浮肿；内则脾阳不足，痰饮聚腹而致中焦胀满。
“诸痛痒疮，皆属于心”。凡由热邪引起的皮肤疮疡、红肿发痒之证，都与心脏有关。因心主火，火亢则血热，热邪与血相搏而致皮肤疮疡。热甚则疮痛，热微则疮痒；实热则局部痛重且胀，虚热则局部痒而不痛。
上下病机 “诸痿喘呕，皆属于上”。凡出现肢体枯痿、气喘发呕之证，都与上焦有关。痿分皮、肉、脉、筋、骨五种，分属五脏。此处当指肺热叶焦而致的肺痿，以及阳明脉虚血少、宗筋失养而致的肢体枯痿。喘有虚实之分：虚有肾阳虚衰，肾不纳气，实由邪壅于肺，失于宣肃，皆可致咳喘上气；呕由寒滞中焦，胃气上逆而致呕吐或咳呕并作。
“诸厥固泄，皆属于下”。凡出现四肢厥冷、二便失常之证，都与下焦有关。厥指阴阳之气不相顺接，轻则四肢发凉，重则昏不知人，有寒、热、煎、薄、大厥之别；固指小便不通或大便秘结；泄则小便失禁或大便泄泻。尽管病因有多种，但均与下焦关系密切。
六淫病机 “诸热瞀瘛，皆属于火”；“诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火”；“诸逆冲上，皆属于火”；“诸躁狂越，皆属于火”；“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火” 。本篇属火者多达5条。凡出现神志昏蒙、抽搐痉挛，口噤鼓颔、战慄失神，气逆咳喘、呕吐上冲，烦躁狂妄、精神失常，下肢浮肿、疼酸惊惕之证，都与火邪有关。由于邪热亢盛，逆传心包，扰乱神明而致神昏；肝血不足，筋脉失濡而致抽搐；邪热内扰，心神不宁而致口噤战慄；热灼肺金，肺失肃降而致咳喘上逆；肝火横逆，胃气上逆而致呕吐上冲；热扰神明，痰火蒙窍而致烦躁狂妄；热入血分，络脉不通而致肢肿疼酸等。虽表现症状较多，但皆由热邪化火所致，故有“火为热之极”之说。
“诸腹胀大，皆属于热”；“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”；“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”；“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。属热邪次之，共有4条。凡出现腹部胀满、大而拒按，胀满如鼓、肠鸣有声，转筋反张、小便浑浊，呕吐泛酸、急泄下坠之证，都与热邪有关。由于脾胃损伤，肝气横逆而致腹胀且大；湿热壅滞，气机不畅而致腹胀如鼓，肠鸣辘辘；邪热炽盛，筋脉失养而致转筋反张，热灼阴液而致尿液浑浊；肝气犯胃，胃气上逆而致呕吐泛酸，湿热下注而致急泄下坠等。总之热邪之病大多急重，属于实证，当予明辨。
“诸痉项强，皆属于湿”。凡出现痉证项强、角弓反张之证，都与湿邪有关。因湿为阴邪，侵袭人体，阳气被遏，四肢失温而致痉证发生。
“诸暴强直，皆属于风”。凡突然发生筋脉挛急、项背强直之证，都与风邪有关。因风性善动，亦有内外之风，此处当指内风。由于肝肾阴虚，筋脉失养，里热炽盛，引动肝风而致项背强直发生。
“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”。凡人体内排出的水液，如涕泪、唾液、呕吐物、小便、稀溏便等，呈现清稀透明、淡白冷凉之象，都与寒邪有关。因寒性凝滞，易伤阳气而生清冷收缩，亦有内外之分，此处多指内寒。由于脾阳不足，命门火衰而致唾液较多，恶心呕吐，小便清冷，五更泄泻。也有外感寒邪而致喷嚏流泪，或寒疽而脓液清稀等。
“病机十九条”的补充发展
有人统计，《黄帝内经》“病机十九条”原文仅176字，概括性很强，历代注家对其有所补充发展，古代如王冰、杨上善、马莳、张景岳、李中梓、张志聪、高世栻、汪昂等；近代如任应秋《病机临证分析》、秦伯未《内经知要浅解》均参考注释，归纳病机，产生了深远影响。而对其研究最为专注者当推金元四大家之一的刘完素，可以说为病机理论的充实完备做出了很大贡献，特作以下简介。
刘完素（1120年～1200年），字守真，金代河间府人，后人习称“刘河间”。他从25岁起开始研读《黄帝内经》，“日夜不辍，殆至六旬”。其学术贡献最突出的是对火热病机加以演绎发挥，形成“六气皆从火化”、“五志过极皆为热病”的著名论点，这些研究均来源于《黄帝内经》“病机十九条”。因而后世有“外感法仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪”之说。他创立了河间学派，成为“寒凉派”的代表人物。他将散见于《素问·至真要大论》及有关篇中内容，参考王冰注释，增加许多病症，将其补充为277字，并著成《素问玄机原病式》和《素问病机气宜保命集》两书，系统阐述了自己研究病机的医学思想，使病机理论和临证得到进一步的发挥。
刘完素在“五运主病”中，将肝、心、脾、肺、肾后加木、火、土、金、水；心火中加“疡”一字；肺金中加“病痿”二字。“六气为病”之风中加“支痛软戾，里急筋缩”；热中分别加“病喘……转筋……痈疽疮疹，瘤气结核，吐下霍乱，瞀郁肿胀，鼻窒鼽衄，血溢血泄，淋秘，身热恶寒……惊或悲笑，谵妄，衄衊血污”；湿中加“积饮痞隔中满，霍乱吐下，体重浮肿，肉如泥按之不起”；火中分别加“暴喑暴昧，（躁）扰（狂越）……骂詈……气（逆冲上），嚏呕，疮疡，喉痹，耳鸣及聋，呕涌溢食不下，目昧不明，（暴注）目闰瘛，暴病暴死”；寒中加“（诸病）上下所出（水液）……癥瘕颓疝，坚痞腹满急痛，下利清白，食已不饥，吐利腥秽，屈伸不便，厥逆禁固”。而最重要的是补充燥邪“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”。使六淫致病更加完备。此条是说凡皮肤枯涩、皴裂甲错之证，都与燥邪有关。由于燥性干涩，易伤津液，且性清轻，易损肺脏，亦有内外之分：外为气候干燥，而致皮肤皴裂；内为阴液耗竭，精血枯涸，出现眼、口、鼻、舌、咽喉、皮肤、肺肾、胃肠等干涩枯热之象。