脉诊探秘

来源：中国中医药报

□ 李灿东　福建中医学院
开栏的话：
您想了解中医吗？中医究竟能治哪些病？中医诊治缘何“一人一病一方”？为了让更多的人认识、理解并享受中医，本栏目特邀中医专家，以深入浅出的语言诠释中医的内涵，探索中医的奥妙，让每个人真切地感受到：中医并不遥远，她就在我们身边。——编者
中医摸脉能不能诊病？答案是肯定的。但是，必须承认这种“以脉测证”的方法可能不准确。中医历来强调四诊合参，单纯分析由一种手段获得的信息，肯定不如对多种手段获得的信息的综合分析来得可靠。
摸脉能知百病?
经常有学生问我：“老师，为什么摸脉能知道百病呢？”我告诉他们，因为收集资料的方法是多渠道的，大多数人找医生是为了看病，除非他故意捉弄医生（或者病人是哑巴，一进来就把手伸出来让医生诊脉），否则至少会说一两句话，而这一两句话往往就是主症，也就是病人觉得最难受、最急需解决的问题；其次，除非过去男女授受不亲，否则医生通过观察可以在很短的时间内捕捉到患者的神、色、形、态等信息，望诊就有了；无论是声音或是气味，医生都可以在与患者接触时通过听觉和嗅觉获取信息，闻诊也有了；再加上切诊。这样，我们已经拥有了望诊、闻诊、切诊和主诉等信息，说简单一点，在诊完脉之后，四诊已经有了“三诊半”，因此，具备了判断病证的基本条件。
所以，中医四诊是一个综合过程，一定要全面周到才能做到规范准确。正如《内经》所说：“上工欲会其全，非备四诊不可”，这是中医诊断的一个基本原则，如果违背了这一原则，就可能导致诊断失误。《红楼梦》中有贵妃（元春）看病的情节，虽然没有悬丝诊脉，但由于防范严密，太医不能深究病情，无法对症下药，最终导致元春壮年早逝。
临床观察必不可少
中医想做到“诊脉知道什么病”，必须要对脉诊内容和技术非常熟练。根据中医脉诊的理论，左右手的寸关尺分属不同的脏腑，左寸候心，右寸候肺，左关候肝，右关候脾，左尺候肾，右尺候命门等，根据不同部位出现的脉象变化，加上对中医脏腑理论的理解和把握，以及参考其他“二诊半”（望诊、问诊和主诉），这样做出的判断是有根据的。当然，在这个过程中，医生丰富的临床经验很重要，比如，左寸脉细，可能心血不足而见失眠、健忘、心悸；左关脉弦，可能肝气郁结，而见两胁闷胀、太息等。
此外，对临床表现的仔细观察也是必不可少的，比如一个头晕的病人，他的头一般比较固定，不会随意转动或摇头，如果他手舞足蹈或摇头晃脑则说明头晕不严重；如果病人坐姿歪歪斜斜或表现为腰部紧张的样子，这种情况一般是腰有问题；如果病人眼眶发黑加上哈欠频作，再与左寸脉象符合，可能是睡眠不足；如果病人进来满脸通红，喘着粗气，或在一边叹气，诊脉时左关脉比较弦，可能是肝气郁结、肝郁化火。
诊脉和吹箫的原理一样
大学二年级的时候，我们到医院见习，我的带教老师是一位老中医，老人家有几十年的行医经验，对脉诊尤为精通。一见面，老人家便出了一道题：“中医的二十八脉是什么？各有什么特点？主病是什么？”要求我们当场回答。好在当年我们学习还算用功，能够比较顺利地把二十八脉写出来。写完之后，老师说：“这就好，如果你不知道二十八脉，临床诊脉就只能瞎猜。”接着，要求我们学习脉诊，先从持枕学起，平息、定关、布指、注意事项，一一过关。每次诊脉之后，要求分别写出左右两手的寸、关、尺三部举、寻、按的脉象特点，这样算起来，每诊一位患者需要写出十八个脉象，老师再逐一批改。
作为学生，我刚开始也不理解：“寸、关、尺都位于同一条桡动脉，脉搏也是由同一个心脏搏动产生的，怎么会有差别呢？又怎么可能反映不同脏腑的生理病理状态呢？”老师认真地解释说：“这和吹箫的原理是一样的，吹箫的时候气从竹管的一端吹进去，各个手指按的是同一根竹管，但是按在不同位置的孔所吹出来的音调是不一样的。”这其中的寓意是很深刻的。因为要手把手地教学，所以每诊一个患者都需要半小时以上。当有些患者等得不耐烦向老师提意见时，老师总是很和气地解释：“同志，我还要教学！”如今，这样的老师恐怕也不好找了。所以，我有时候在想，现在的学生学到的还是不是脉诊？
脉诊不能成为一种摆设
前些年经常给外国进修生上课，教的是《中医诊断学》，外国学员一般都比较认真，上过的内容都尽量背下来。有一次给几位德国学员上脉诊课，第二天他们到医院见习，我给他们当翻译，带教的是一位主任，他事先踩好了点，选择了几个典型病例。当带到其中一位患者病床前时，他让学员们诊脉，我也顺便诊了一下，这位患者脉象表现为：频率比较快，但不整齐，有不规则的停歇。带教老师让我先考考学员这是什么脉？学员几乎异口同声地回答：“Cu Pulse。”我告诉老师：“他们说是促脉。”老师先是一愣，然后严肃地说：“错了！因为脉搏不整齐，有早搏，所以这是‘结代脉’。”学员们用期待的目光望着我，我只好告诉他们：“The teacher said：‘Yes！You are right.’”
什么是结脉和代脉呢？结脉是脉率比较缓慢而有不规则的停歇，停歇间隔的时间比较短；代脉是缓慢无力有规则的停歇，停歇间隔的时间比较长，所以结脉和代脉的共同特点是脉率比较慢；而促脉的特点是脉率比较快，但不整齐，有不规则的停歇。有些医生不问脉率快慢，只要“心律不齐”或“早搏”一概判断为脉结代，这是不对的。更何况结脉与代脉，一般不会同时在一个人身上出现。有些书上或中医病历上写“脉结代”，说明写的人并不明白什么是结脉，什么是代脉。
更令人感到遗憾的是，有些医生对脉诊缺乏信心，既没有认真学习，也没有认真体会，这样一来脉诊就真的成为一种摆设，失去了意义。学习脉诊应当是一个由简到繁的过程，尽管中医脉象有二十八种，但临床上只要抓住纲领，认真体会，依然能够得心应手。清代著名医家陈修园把脉分为六纲脉，即浮、沉、迟、数、长、短。浮沉就是脉搏显现部位的深浅，医生的手指轻轻按在病人脉搏搏动处，就能感觉到的脉象就是浮脉；需要重按才能感觉到的脉象就是沉脉。脉的浮、沉能够判断表证和里证；迟数就是脉率的快慢，脉率比较慢的（每分钟少于60次）就是迟脉，脉率比较快的（每分钟多于90次）就是数脉，脉的迟、数能够判断寒证和热证；长短就是是否三个指头都能摸到脉搏，三个指头都能摸到脉搏搏动的称长脉，只有一个指头或两个指头能摸到脉搏搏动的称短脉，根据脉的长、短能够判断先天禀赋的强弱。
所以说，诊脉并不是那么神秘的，而且是很重要的。
作者简介：李灿东，福建中医药大学教授，医学博士，博士研究生导师。兼任中华中医药学会中医诊断分会副主任委员、世界中医药学会联合会翻译专业委员会副会长、福建省中医药学会副会长。