太阳病不宜误补 冯世纶临证实录（五）

来源：中国中医药报

□ 高建忠　山西中医学院第二中医院　余晖　首都医科大学附属北京中医医院
案 例
白某，男，30岁。2010年3月22日初诊。
患慢性前列腺炎1年余，症见尿频、尿急、早泄，伴见性欲减退，双膝酸软，有汗出，口干，夜尿不多，纳食尚可，大便偏稀，每日2~3次，饮食不慎易腹泻。舌质红，舌苔薄白，脉细弦。辨六经属太阳、太阴合病，辨方证属桂枝龙骨牡蛎汤合二加龙骨汤加金樱子、韭菜子、苍术证。处方：桂枝10克，白芍10克，白薇12克，炙甘草6克，生龙、牡（同煎）各15克，制附子（同煎）10克，金樱子10克，韭菜子10克，苍术15克，生姜15克，大枣4枚。7剂，水煎服。
2010年3月29日二诊：尿频、尿急、早泄俱有减轻。上方制附子改为12克，加狗脊15克。7剂，水煎服。
2010年4月12日三诊：服上方7剂，尿频、尿急渐不明显，早泄明显好转，但停药后又有反复。大便仍然偏稀，每日2~3次，口干明显减轻。上方生姜改炮姜6克，去狗脊。7剂，水煎服。嘱服7剂后可继续服用上方，无症状时停药。
体 会
对本案辨证论治的梳理
从脏腑辨证考虑，本案极易辨为脾肾两虚证，治疗以补肾健脾为法，前医即如此治疗，屡用而效不显。冯世纶从六经辨证，问及“有汗出”（其实汗出并不多，很多医生极易忽略这一症状），首先想到太阳病桂枝汤证，见患者忧心忡忡，结合早泄、尿频，断为桂枝龙骨牡蛎汤证。上有口干，下有膝软、性欲减退，故考虑到二加龙骨汤证。二方合用，再加用金樱子、韭菜子，外调营卫，内和气血，补虚涩精，镇静安神。考虑到大便偏稀，易腹泻，内合太阴寒湿，故前用苍术，后加炮姜，意在温化寒湿。
关于桂枝龙骨牡蛎汤方证
桂枝龙骨牡蛎汤方证见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第8条：“夫失精家，小腹弦急，阴头寒，目弦发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”本方以桂枝汤调和营卫、气血，加龙骨、牡蛎镇敛浮越、收涩固精，是历代医家治疗“男子失精，女子梦交”的常用方剂。
桂枝龙骨牡蛎汤合二加龙骨汤是冯世纶治疗男性病常用处方之一。对于这一方证的把握，可从《解读张仲景医学》一书中的叙述中体会：“失精、梦交，多由情欲妄动，神志不宁，因生梦幻所致。其病也基于汗出津伤、荣卫不和。龙牡之用，不只为固精，还重在敛神定志而止胸腹动悸，合用桂枝汤调荣卫和气血，本方是该证的正治。《小品》云‘虚弱浮热汗出者，除桂加白薇、附子，名曰二加龙牡汤’，是该证的变治，用此二方适证加减，确有奇效。”“梦遗失精，常见于未婚青壮年男子，也多见于慢性前列腺炎患者。但本方证可见于不论男女老幼慢性病出现的神心症，男、女的溺闭或遗尿。值得注意的是，本方证又往往被认为是虚劳，治用大补而使症状加重或长期不愈，其主要原因是，没有首先看到其主证是桂枝汤方证。”
读日本人所著《类聚方广义》，见有如下论述：“禀性薄弱之人，色欲过多，身体羸瘦，面无血色，身常微热，小腹弦急，胸腹动甚，长服桂枝加龙牡汤，严慎闺房，可以肉骨回生矣。”可合参，可体会。
关于药物煎服法
关于药物煎服法，历来是中医临床的重要组成部分。临床所见，医生由于学习体会、师承派别的不同，医嘱中药物煎服法也常有不同。对于生龙骨、生牡蛎、制附子、生石膏等药，冯世纶从不先煎，每方中都会特意注明“同煎”。并且通常冯世纶嘱患者煎药前先用冷水泡药1小时，煮开后微火煎煮15分钟即可。每剂药煎2次，分别在上午9～10时和下午3～4时服用，发热类急性病证除外。