六味小柴胡汤治多年顽咳体会

来源：中国中医药报

□ 熊兴江　中国中医科学院广安门医院
六味小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、甘草、干姜、五味子组成，出自《伤寒论》第96条小柴胡汤方后加减法，因其为小柴胡汤的加减方，且由六味药物组成，故称之为“六味小柴胡汤”。笔者用之治疗外感发热、急慢性支气管炎等疾病，如果方证合拍，止咳退烧疗效迅速，且屡试不爽。
我们发现病邪进退于少阳之际往往会出现三种情况，一为单纯少阳类型，病邪滞留于少阳不解，临床必须运用和解少阳之法；二为少阳阳明同病类型，少阳证呈现“热化”趋势，可能这与素体阳热偏亢有关，或传阳明而成少阳阳明合病，或病邪从阳明传至少阳，如外感疾病少阳证中复见口干口渴欲饮冷、高烧面赤而不恶寒，则往往是合并有石膏药证，复见咳嗽痰黄黏，则往往合并桔梗、薏苡仁药证；三为少阳太阴同病类型，少阳证呈现“寒化”趋势，可能与素体脾胃虚弱有关，这往往为本方所主治。小柴胡汤证的典型表现有口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，头痛，腹痛，脉弦等，根据方证对应中的药证原则不难发现，本方证实质就是小柴胡汤证复合了干姜、五味子药证，即病中复见“寒咳”、“寒泻”症状，如干咳，或咳白黏痰，咳嗽经久不愈，大便稀溏，或腹泻。
兹举笔者应用该方治疗多年顽咳医案一则。
王某，女，33岁。2009年11月27日就诊。
患者自诉从1岁开始咳嗽，每年无明显诱因于入冬后咳嗽，以干咳为主，或咳出少量白黏痰，受凉、油烟刺激、劳累或大声说话后加重，加重时必须连续咳嗽十几分钟后方能缓解，冬季天天如此，入春则止，一切如常人。其余季节如逢剧烈的情绪刺激，咳嗽基本与冬季相同。患者前往某医院诊治，诊断为“慢性支气管炎”，服肃肺止咳化痰中药（桔梗、杏仁、半夏等）及化痰止咳等西药多年，未见明显效果。半月前开始咳嗽，刻下症见：干咳，咽痒或嗳气后引发，油烟刺激、大声说话后加重，一刻钟后方能自行缓解；脾气急躁，喋喋不休；不容易出汗，面部痤疮散在多发，色暗红，食欲、睡眠均好，小便略黄，大便正常，舌体瘦小，舌苔薄少，脉细弱数。查：血压145/90mmHg，双肺呼吸音粗，心率105次/分钟，节律齐。西医诊断：慢性支气管炎。中医诊断：咳嗽。证属肝气不畅，肺气不降。治以疏肝清热，温肺散寒止咳，予六味小柴胡汤原方，处方：柴胡12克，黄芩10克，半夏12克，干姜6克，五味子6克，生甘草6克。5剂，水煎服，日1剂。
12月3日二诊：患者服用上方3剂后咳嗽明显好转，咽痒消失，偶于大声说话后出现干咳，持续时间极短即能自行缓解，再进2剂后诸症消失。换方治疗面部痤疮，并嘱咐患者自备数剂六味小柴胡汤于家中，咽痒即服用。随访至今未复发。
按：该患者咽痒或油烟刺激后干咳，呈现出“往来咳嗽”现象，如若诊查不出明显的痰饮、表证、阳虚等指征，就可以看做是少阳证“往来寒热”的一种延伸，这是柴胡药证；柴胡证典型的表现是神情默默，所以一般认为情绪低落，食欲不振，性格偏内向等肝气郁结症状是柴胡证、柴胡体质的识别关键，但是我们也发现临床不尽如此，柴胡证也可以表现为情绪亢奋，脾气急躁，喋喋不休，焦虑紧张，甚至恐惧惊悸等肝郁化火症状。该患者脾气急躁，喋喋不休，容易兴奋激动，容易血压波动、心率加快，情绪波动后咳嗽等也是柴胡、黄芩药证；冬季咳嗽，春季自行缓解是典型的“寒咳”，是五味子、干姜药证；嗳气后引发咳嗽，这是胃气上逆，是半夏药证。药后咳嗽明显好转，提示方证对应。
值得注意的是，急性病注重辨证，而慢性病则要注重辨体质，因此疾病往往有“病”和“体质”两个层面。史欣德教授认为慢性疾病大多为在某种体质类型的基础上复合夹杂了某种疾病。舌体瘦小，舌苔薄少，脉细弱数，满脸痤疮等均是典型的肝阴不足体质表现，究其原因，不外乎失血伤阴和五志过激化火伤阴这两方面。患者月经正常，未见明显失血病史，因此我们推测肝阴不足可能与脾气急躁有关。该患者的疾病实质为肝阴不足的体质夹杂了六味小柴胡汤证，治疗上应当标本同治。需要说明的是，虽然有“柴胡劫肝阴”之说，但有是证用是方，本案用六味小柴胡汤治病治标，且中病即止，咳嗽治好后随即易方治本调理体质，对患者并不会造成损害。