治银屑病当重疗心

来源：中国中医药报

□ 张英栋　山西省晋中市第三人民医院
●患者的个性、情感、紧张等心理因素及对社会环境的不适应，是银屑病发病和加重的重要因素。单纯药物治疗银屑病难以收效。
●医生的作用在于扶持、鼓舞、顺应患者体内的“神气”，居于治疗的从属地位。患者自身的“神气”才是治疗中的主角。
●详告以病之所由，采取小组治疗，让患者树立战胜疾病信心，这些心理疗法不仅是有疗效的前提，更是临床治愈后不再复发的保障。
银屑病是典型的心身疾病
20世纪40年代始，世界范围内兴起的心身医学，是研究精神（心）和躯体（身）相互关系的一个医学科学分支。心身疾病是指心理—社会因素在疾病的发生、发展、诊断、治疗、转归和预防等全过程中起主导作用的一类躯体疾病。银屑病是典型的心身疾病，患者的个性、情感、紧张、烦恼、忧虑等心理因素及对社会环境的不适应，是银屑病发病和加重的重要因素。临床实践证明，单纯药物治疗银屑病难以收效。
中医学虽然没有“中医心身医学”之名，但是数千年中医学的理论和实践都昭示着“心”、“身”并重的事实。如“精神内守，病安从来”；“阴平阳秘，精神乃治”；“形与神俱，而尽终其天年”；“得神者昌，失神者亡”；“粗守形，上守神”等等。我们应该庆幸祖先给我们留下了这些博大精深的智慧，这些闪光的思想对于一些疑难病的治疗意义极大。
患者自身“神气”是治疗中的主角
《素问·汤液醪醴论》曰：“……功不立者何？岐伯曰：神不使也。”对于“神不使”，明代著名医家张景岳解释道：“攻邪在乎针药，行药在乎神气。故施治于外，则神应于中，使之升则升，使之降则降，是其神之可使也。”这里强调了神气的重要性，“针药”攻邪只是“施治于外”，没有“神应于中”“行药”的话，“针药”是无法取效的。也就是说，药开得再正确，如果没有患者神气的配合，便不会有好效果，《内经》原文叫“功不立”。
笔者对此有深刻的认识，是源于一次失败的治疗。7年前，一位23岁的女性银屑病患者王某某，初服中药3月之内，运用常规解肌开腠、疏通气血方法效果很好。一次短暂的外出之后，患者神情多了几分忧郁。从那以后，疗效一直不好。疗效的不好又加重了她的焦虑。她性格内向，但就诊时非常配合，一共吃中药近半年，最终以失败告终。后来笔者在与这位患者亲属的谈话中，得知患者那次短暂外出的真相：她当年大学毕业，家人希望她回乡，而她相恋多年的恋人希望她留在省城，那次外出是去见在省城的恋人，于是激化了她心中的矛盾。
清代新安名医程杏轩谓：“盖病关情志，是以草木无灵。”从那以后，笔者越来越明白，医生的作用在于扶持、鼓舞、顺应患者体内的“神气”，居于治疗的从属地位。没有患者的“神应于中”，再如何绞尽脑汁使用“针药”，结果也只能是“功不立”。患者自身的“神气”才是治疗中的主角。《内经》所云“病为本，工为标”，“嗜欲无穷，而忧患不止……神去之而病不愈也。”即是此意。
所以，对于急性病、小病来讲，可能医生的作用更大些，而对于如银屑病这样的大病、系统病来讲，离开患者自身的“神气”谈治疗，只能是隔靴搔痒。
银屑病的“心”疗法
详告以病之所由
清代医家吴鞠通在《医医病书》中说：“……详告以病之所由也，使病人知之而不敢再犯；又必……婉言以开导之，庄言以震惊之，危言以悚惧之，必使之心悦诚服，而后可以奏效如神……”这是中医的认知疗法和行为纠正疗法。
笔者对于银屑病患者的首诊不是急于开药，而是对于患者的生活习惯及其生存状态作出分析，告诉他们身体受到寒湿的侵犯无法疏泄，和情志过激不能及时疏泄都是银屑病的罪魁，进而引导患者自己得出“病从哪里去”，从而“痛改前非”。“使病人知之而不敢再犯”，不仅是治疗过程中医患齐心协力的前提，更是临床治愈后不再复发的保障。
采取小组治疗
笔者采用小组心理治疗是受上海中医药大学何裕民教授“圆桌治疗”的启发。在实施过程中发现其好处有三：一是搭建了心理互助治疗的平台。多数患者得病后觉得委屈、压抑、恐惧，见到很多和自己“同病”的人，会减少心理上的“无助感”。二是利于医患取得共识。针对银屑病核心病机，笔者提出了“温通发散”的治疗大法，与现行的治疗思路截然不同。如果患者没有深入的了解，绝对不会配合。经过小组治疗，“银屑病是皮肤功能障碍的一种表现，温通发散可以恢复皮肤的正常功能，治愈银屑病”的共识很快形成。三是每组中都会有一些得病时间短、身体素质好的患者先好起来，有了眼前的榜样，会让其他的患者信心大增。
树立患者信心
类似于现代心理学的信念疗法。多给患者以鼓励，让患者充满信心。
《灵枢·师传篇》云：“语之以其善，导之以其所便。”就是说在肯定患者正确的习惯、观念的同时提出他的错误，才容易被接受。用适宜患者，能让患者坚持的行为习惯引导他们，才能产生效果。这个对于经历了较多失败治疗的患者，尤其有意义。
对于并不是完全认同医者治疗理论的患者，笔者的策略是暂时不治。医者在患者心目中不能建立起码的威信，就等于在治疗之前就注定了失败。除非医者有短期让患者明显见效的把握。对于银屑病，短期见效可能会不利于后续的治疗，所以笔者一般不会选择速效的方法，而是选择让患者逐渐认同笔者的理论。这样，才可以保证患者小组整体的信心。
以上是笔者银屑病中医“心”疗法的经验之谈，这个治疗方法中还应该有心神与志意辩证的关系、心神的中药调治等理论内容。