“轻舟速行”推煮散

来源：中国中医药报

□ 李源　河北省宁晋县李源草医堂中医门诊
中药常用传统剂型有汤、丸、散、膏、丹等。据晋代皇甫谧《针灸甲乙经》考证：“汤剂始于伊尹。”这样我们屈指一算，距今至少已有3000余年了。关于汤剂的作用，清代医学大家徐灵胎在其著作《医学源流论》中云：“盖汤者，荡也，其行速，其质轻，其力易过而不留在荣卫肠胃，煮其效更速。”意思是说汤剂较其他剂型易吸收且奏效快捷，这也是临床医生最常用、患者最乐用汤剂防治疾病的缘由所在。传统的煮散剂，是将中药饮片制成粗末，用时称取，加水煎煮，去渣服用的一种剂型，类似于汤剂。
煮散剂的由来
东汉名医张仲景在《伤寒杂病论》中已经出现了煮散剂的雏形，如治疗瘀血证的“抵当汤”，即是将方中四味药“锉如麻豆，以水五升，煮取三升，去渣，温服，一升”，此时虽未将其命名为煮散，但委实为煮散剂型的萌芽和发端。唐代始把锉为粗末形式的汤药剂型正式命名为“煮散”，以示区别于饮片汤剂和直接（煮）服细末散剂，此可见于孙思邈《千金要方》“续命煮散”和“茯神煮散”等。
迨至宋代金元时期，由于连年战祸不断，赤地千里，民不聊生，疾病流行,给药材的采集、种植、运输等造成很大影响，导致药源匮乏。由于煮散剂型节约药材，节省煎煮时间，不影响临床疗效，在当时得以大量推广应用。宋朝政府组织编撰的方剂学专著《太平惠民和剂局方》，载方剂788个。其中，采用煮散剂型的方剂237个。当时，沈括在其《梦溪笔谈》里指出：“古方用汤最多，用丸散者殊少……近世用汤者殊少，应汤皆用煮散。”同时代的《太平圣惠方》、《圣济总录》、《济生方》和《小儿药证直诀》等书皆有大量煮散记载。由此可见当时防病治病中煮散已成为医界较常用的剂型。在被后世尊称为“金元四大家”的名医刘河间、李东垣、张子和及朱丹溪等留下的著作中所记载的医案，亦是多投以煮散剂型，克服了当时药源匮乏招致的困难，挽救了不少人的生命。
但令人遗憾的是，从明清至当代，随着社会的发展，煮散剂型除仅仅为极少数地区、个别医者采用外，并没有像汤剂那样广泛地流传下来，被众多医者渐渐淡忘。
煮散剂在当代的研究和应用
目前，随着社会的发展、生活节奏的加快，人们普遍对长时间煎煮中药带来的不便颇有微言。临床中很多中药材品种的供应也频频告急。一些医疗科研部门实地考察发现，饮片汤剂煎煮后所废弃的残渣中，如茯苓、葛根等中心部分还是干的，党参、大枣等还有甜味，深感浪费之严重。所有这些，都促使我们相关医疗科研单位对中药剂型改革加以探索和研究，煮散剂型的研究也逐渐受到重视。有人用银翘散粗末煎服治疗感冒1150例，用量不到饮片的1/4即达到了服药1天后患者发热程度普遍降低，轻症可愈，平均2.7天退热，其他症状迅速缓解的卓越疗效。广东省中医药研究所报道，煮散的药物其使用率可提高20%～30%。
我国现代已故名老中医蒲辅周(1888～1975)先生，曾感触良深地说：年轻时，读清代名医叶天士《临证指南》，见他用药甚轻，多年后才理解，人患病后，每每影响胃的消化功能，药多则加重胃肠道负担，更影响消化和吸收，很有道理。蒲辅周曾严肃批评那种以为药味多，用量大，花钱多，疗效就好的说法是一种偏见，蒲辅周指出：疗效并不与用药量的大小因素成正比。他认为，药量超过身体承受的限度反伤害人的正气(抗病能力)和胃气(消化功能)，倘若用得适当，药量小亦甚为有效。因而，蒲辅周在治疗慢性病甚至某些危急或疑难病症时均竭力提倡煮散剂型。
蒲辅周曾以玉屏风散粗末煮散剂预防感冒或治疗老人表虚感冒，9～15克/日，收效颇佳。已故当代名医岳美中教授曾亲睹蒲辅周会诊1例“习惯性感冒”患者，一触风寒即嚏涕不止，周身淅淅恶风，翕翕发热，尚兼其他慢性疾患。因一旦感冒，即碍手其他病的治疗。蒲辅周为此先治“习惯性感冒”，开玉屏风散270g，研成粗末，分30包，每包水煎，1日两次分服。1月后感觉好大半。又开1料继续服用。两月后虽冒风寒，亦毫不再发。此论述收载于《岳美中论医集》。类似案例很多，在此不赘述。蒲辅周还将“煮散”一类的小剂量用药比喻做“轻舟速行”，不啻为真知灼见。
煮散剂的优势
从古至今，历代医家对煮散剂型的应用积累了一定的经验。综合以上，我们认为煮散剂的优势有六点。
1.有利于药材有效成分煎出。药物中的有效成分能否完全被浸出，直接影响临床疗效。作为煮散剂，经过粉碎后的药材，扩散面积增加，溶出物质增加，溶出速度加快，随着粉碎度的增加，细胞壁被破坏的机会增大，细胞内溶物直接与水接触而溶解，从而使浸出量增加。
2.能较好地保留中药饮片挥发性成分。克服了汤剂在煎煮沸腾过程中，挥发性成分几乎随水蒸气一起挥发殆尽的缺陷。
3.缩短煎煮时间。由于煎煮制成的中药材颗粒表面积增大，浸出率提高，可在短时间内将有效成分浸出，既节省了时间，又保证了药效。
4.有利于慢性病的急性期治疗。有些疾病急性期服用中成药往往效果不理想，煮散剂可弥补其不足。
5.有利于某些疾病对赋型剂的选择。传统剂型蜜丸以蜂蜜为赋型剂，糖尿病人不宜服用，如六味地黄丸是糖尿病人的常用药，这给治疗带来了困难，若把此类药制成煮散剂用于临床，会有更好的效果。
6.节省药材资源。由于煮散剂将药材粉碎制成颗粒，使药材表面积增大，有效成分的浸出率增大，可以有效地节约药材。
应大力推广袋泡煮散剂
从笔者这些年的临床观察来看，传统的煮散剂型由于煮散剂粗粉颗粒细小，煎煮时存在药材沉淀锅底，易于糊化、焦化的弊端，于是在临床中采用符合国际食品协会认证标准的茶叶滤纸做为煮散剂粗末的外包装，并将其命名为“袋泡煮散剂”。这种袋泡煮散剂可以现场取药后制作，不增加患者的等候取药时间，并且可直接投入水中煎煮，无毒、无害。既消除了传统煮散剂的弊端，药液质量和临床疗效又得到了保障，值得大力推广。