热扰胸膈证辨识

来源：中国中医药报

□ 江淑安　中国特色医疗学术研究会
热扰胸膈证，即栀子豉汤证，近人因其是热郁胸膈、邪热内扰所致而称其为热扰胸膈证。现根据《伤寒论》原文以及教学和临床中的体会，对热扰胸膈证作一初步探讨。
本证成因
《伤寒论》中共有8条原文论及本证的成因，即第78、79、80、81、82、231、274、392条，归纳起来主要有两个方面：一是误治。如太阳病误用汗、吐、下法后，邪热内陷，留扰胸膈而成；或阳明病大下之后，余热未尽，热扰胸膈而成。二是病后。如厥阴病热利止后，余热未尽，热扰胸膈而成。
另外，不经误治，外邪入内，化热留于胸膈，或外感热邪郁于胸膈均可致本证，这是后世温病学家对本证成因的补充。
主证及治疗
《伤寒论》共有三条原文论述了本证的临床表现。如78条云：“发汗吐下后，虚烦不得眠”，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹”；79条云：“发汗，若下之，而烦热，胸中窒……”；80条云：“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心下结痛者，未欲解也……”由此三条不难看出，热扰胸膈证主要有以下的主证。
虚烦不得眠 表现为心中发烦而难以入睡，此为本证的一般见证。成无己曰：“谓之虚烦者，热也，胸中烦热，郁闷而不得发散者是也。热气伏于里者，则喜睡，今热气浮于上，烦扰阳气，故不得眠”。
反复颠倒，心中懊憹表现为自觉心中烦郁无奈，翻来覆去，难以入睡。较虚烦不得眠证为重，故原文说：“若剧者”才出现反复颠倒、心中懊憹。《医宗金鉴》说：“不得失眠者，烦不能卧也，若剧者，较烦尤甚，必反复颠倒，心中懊憹也。心中懊憹者，即心中欲吐不吐，烦热不宁之象也，因汗吐下后，邪热乘虚客于胸中所致。”
烦热，胸中窒 表现为自觉心中烦躁，且有灼热感（虚烦，则只觉心中烦而无灼热感）和胸中痞塞不舒（比心中懊憹证稍重）。张令韶曰：“窒，窒碍而不通也。热不为汗下而解，故烦热，热不解而留于胸中，故窒塞而不通也。”
身热不去，心中结痛 表现为持续低热不退，自觉胸中如有物支撑，闷而痛。较胸中窒为重，但不同于结胸证。程郊倩说此：“痛而云结，殊类结胸。”心中结痛与结胸证的鉴别要点是：在病机上，前者是无形热邪内郁扰胸，后者是有形的水热互结；在病位上，前者在胸膈偏上，后者在心下（即胃脘）；在证候特点上，前者是胸膈处持续疼痛，痛而不剧，按之心下濡软，即使按之痛，痛亦轻微。后者心下疼痛，痛之较剧，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满疼痛，手不可近。
上述四方面的主证，均为热扰胸膈证的不同见证。其中以虚烦不得眠证最轻，心中懊憹证较甚，胸中窒又甚之，心中结痛最重。由于均是热郁胸膈，邪热之扰所致，故治疗上针对病因病机，治以轻宣邪热，解郁除烦，方用栀子豉汤：栀子14个，香豉4合。 药味虽少，配伍精练。方中栀子苦寒，能清胸中热而除烦，其功在清；香豉辛散，能解胸中郁而除烦，其功在宣。二药相伍，清宣透热，故可解郁除烦。
热扰胸膈证虽多为误治或病后所见，笔者认为，临证时只凭热扰胸膈的“虚烦不得眠”、“心中懊憹”等主证有无便可定之，不必拘于误治后，或病后出现才能定之。如《名医类案》记载：江应宿治都事靳相庄，患伤寒十余日，身热无汗，怫郁不得卧，非躁非烦，非寒非痛，时发一声，如叹息状，医者不知何证，迎余诊视曰，此懊憹证也。按以栀子豉汤一剂，病减二三，再以大柴胡汤下燥屎，怫郁除而安。此案并未经汗吐下等误治，但根据其中怫郁懊憹之表现，用栀子豉汤即效。本案例虽不太典型，但足以说明不论是汗吐下前，或汗吐下后，只要是有其证，就可按其论治。
方药煎服法
仲景十分重视方药煎服法，每方之下必作论述，这对保证和提高疗效是必要的。本证主治方栀子豉汤的方下云：“上二味，以水四升，先煮栀子得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服（得吐者，止后服）。”根据仲景原文和笔者临床体会，栀子豉汤的煎服法必须注意以下几点：
1．先下栀子，后下豆豉：栀子需打碎后先下，以利煎出有效成分；豆豉需用布片包裹后下，因豆豉辛散，久煎易挥发。
2．本方是凉药疗热证，加之其病位在胸膈，故第一服必须温服，以防格拒。
3．原文“得吐者，止后服”，某些教材认为是衍文。当时指服药后出现呕吐，待呕止后再服，或药后呕吐而证减，即可停药。因仲景言：“得吐者，止后服，”是紧接“温进一服”之后，且知本方如服用法不当有出现格拒之可能，亦有些注家如成无己、柯韵伯，认为本方是吐剂。
兼证及治疗
兼腹满证 81条云：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”此即言伤寒下后，余热未尽，邪热内扰胸膈兼腹满的证治。邪热内扰胸膈，致心烦、卧起不安；又因热滞于腹，气机不利，故又兼见腹满。治宜清热除烦，宽中除满，方用栀子厚朴汤。
本证心烦与腹满并见，较栀子豉汤证只多了一个腹满证，但腹满证较心烦为重，故方中理气者有厚朴、枳实两味，除烦只栀子一味。因热已入里及腹，故不用豆豉之宣透，而取厚朴、枳实之利气除满。热得清则烦自解，气得行满自除。
兼中寒证 82条云：“伤寒医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”此言太阳伤寒证，误用丸药攻下以后，损伤了脾胃，邪热乘虚，内入胸膈，形成膈热兼中寒的证候。其证候除有身热不去、微烦等热扰胸膈见证外，以方测证，当有食少纳呆，腹痛便溏等中寒之象。治宜清上温中，方用栀子干姜汤，即栀子豉汤去豉加干姜而成。
陈蔚曰：“栀子性寒，干姜性热，二者相反，何以同用之？而不知心病而烦，非栀子不能清之，脾病生寒，非干姜不能温之，有是病则用是药，有何不可，且豆豉合栀子，坎离交媾之义也，干姜合栀子，火土相生之义也。”故本方用栀子清热除烦，干姜温中散寒，同用能清上温中。另外，不因误下，素体中虚，而证见热扰于上，寒在于中者，亦可用本治法方药。
兼心下痞塞证 392条云：“大病瘥后劳复者，枳实栀子汤主之。”此言病后余热未尽，又未很好调理，劳作过早，以致复发，形成热扰胸膈兼有心下痞塞的证候。原文虽未言证候，以方测证，除有虚烦不得眠、发热口渴等热扰胸膈之证外，当有心下痞塞或胸脘胀满等气结心下之证。与81条之兼腹满证相较，虽同有热郁胸膈，彼证是气滞于腹而致腹满，表现为整个腹部胀满，而本证是气结心下，致心下（即胃脘处）痞塞或胸脘胀满，部位较局限。治疗上本证当清热除烦，行气消痞，方用枳实栀子豉汤，即栀子豉汤加枳实而成。因枳实下气消痞，善治心下痞塞。如有宿食者，可加入大黄如博棋子大五六枚。
另外，本方与栀子厚朴汤，药仅一味之差，而主证不同。彼方厚朴、枳实同用去豆豉，重在行气宽中，消胀除满，故知其证以腹满为重。而本方去厚朴入豆豉，并增大用量为一升，意在清宣胸膈之郁热，仅用枳实一味，以下气消痞，故知其证心下痞塞较轻。
兼少气、兼呕证 78条原文在论述了热扰胸膈证的“虚烦不得眠”和“反复颠倒、心中懊憹”证及治疗后曰：“若少气者，栀子干姜豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”此即言热扰胸膈兼少气、兼呕的证治。热扰胸膈，如邪热损伤中气，就会感觉呼吸时气息不足，治宜佐以补益中气，故于栀子豉汤方中加入甘草以补益中气，而名栀子甘草豉汤；如邪热扰胃致胃气上逆，就会兼见呕吐，治宜佐以和胃降逆，故于方中加入生姜以和胃降逆，名栀子生姜豉汤。
成无己曰：“少气则气为热搏，散而不收者，甘以补之可也。呕则气为热搏，逆而不散者，辛以散之可也。”即言仲景加甘草、加生姜之义。